盗汗2年

四川省乐山市人民医院中医研究室主任  余国俊

张X,女,5岁,1985年9月15日初诊。

患儿盗汗2年。夜间低热,入睡则全身汗出,醒来即止。扪之汗冷而粘。有时汗出过多,内衣裤皆浸湿。望诊:神倦欲眠,形瘦色苍,黑睛带绿,口干喜饮,纳差,大便干燥,舌淡红,苔薄白欠润,脉弦缓。经X光透视,肺部正常。西医认为营养不良,锌元素缺乏,但久治无效。又曾间断服用过当归六黄汤、知柏地黄汤等合潜阳镇摄药物20余剂亦乏效,家长已失去治疗信心。闻道“江尔逊高徒班”开设疑难病专科门诊,特来一试。

据患儿症状、舌脉,直断为脾阴亏损,肝旺阳浮之证,拟用滋脾敛肝,潜摄浮阳方法。予张锡纯资生汤加味:生山药30g,玄参15g,白术10g,生鸡内金6g,大力子6g(炒捣),白芍10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,丹皮10g,地骨皮10g。6剂。

二诊(9月27日):服药2剂,夜热盗汗明显减轻,服完6剂遂止。纳转佳,口不干,大便畅,舌淡红苔薄白,脉缓。处方:生山药900g,生鸡内金30g,共轧为极细末,每晨用30g,煮粥,调以白蔗糖令适口,连服1个月。半年后随访,夜热盗汗一直未复发,面容、黑睛转正常。

【实习生甲】医书上说盗汗多属于阴虚,这是有道理的。因为夜间属阴,夜眠汗出,当然是阴虚。但有的患者白天午睡也汗出不止,也属于阴虚吗?

【老师】首先要明确盗汗的概念。不论是在夜晚,还是在白天,只要入睡汗出,醒来汗止,就是盗汗。如《丹溪心法》所说,“盗汗者,谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其熟睡也,凑凑然出焉,觉则止而不复出,非若自汗而自出也”。这是盗汗的概念。而《证治准绳》将盗汗的病因病机归结为:各种致病因素“伤损阴血,衰惫形气。阴气既虚,不能配阳,于是阳气内蒸,外为盗汗”。不论夜晚还是白天,寐(入睡)则属阴,阴虚则阳旺,“阳加于阴谓之汗”。(《素问芬跹舯鹇邸?证之临床,外感病盗汗多属邪恋少阳,而内伤杂病盗汗则多属阴虚,属气虚或阳虚或湿热者比较少见。

【学员甲】盗汗一症,古今医书确实大多责之阴虚内热,阳失潜藏,而以滋阴降火、潜阳镇摄为正治方法。但本例患儿屡用当归六黄汤、知柏地黄汤等滋阴降火,又配合潜阳镇摄药物,为什么乏效呢?

【老师】当归六黄汤、知柏地黄汤等,寒凉降火有余,而滋脾敛肝不足。用于成人尚可,用于以“脾弱肝旺”为病理特征的小儿,则不甚契合。若投药二三剂不见起色,犹误认为药力未到而继续用之,用至五六剂,恐难免损脾败胃之虞。观本例患儿,虽然夜热盗汗,但其他一系列症状,并无明显的内热或火旺之征;其舌质淡红,苔薄白欠润,脉弦缓,也非明显的内热或火旺之象,且其服药乏效明矣。

【学员乙】所谓“脾弱肝旺”,是指小儿杂病的一般病理,并不是盗汗一症的具体病理。但患儿服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后,效果确实佳良,是什么道理?

【老师】一般性寓于特殊性之中。盗汗一症,固然是阴亏液耗,阳失潜藏所致,但阴阳失去平衡的根源何在呢?观本例患儿,除了夜热盗汗这一症状之外,尚伴有神倦欲眠,形瘦色苍,黑睛带绿,口千喜饮,纳差,大便干燥等一系列症状。这一系列症状是可以用“脾弱肝旺”四字来概括的。所谓“脾弱”,具体言之,这里是指脾阴不足;脾阴不足,则滋生阴精的功能必然减弱,而身形困顿。所谓“肝旺”,亦具体言之,这里是指肝阴不足,肝中所藏的相火因之偏旺;肝旺,不仅乘脾,而且消耗阴精的机会亦增多。这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因。而身形愈困顿,夜热盗汗愈甚,反之亦热,形成了一种恶性循环。要想切断这种恶性循环,就必须以滋脾敛肝为主。这样图本以治,自然效佳。

【学员丙】符合滋脾敛肝法度的方药不少,为什么要独选资生汤呢?

【老师】资生汤是近代名医张锡纯治疗阴虚劳热的第一方,载于《医学衷中参西录》第一册。我一向认为本方的主要功效是滋补脾阴。方中重用生山药大滋脾阴,辅以白术健运脾气(脾阴虚多伴脾气虚,宜气阴同补);佐以生鸡内金(鸡之脾胃),不但取其消食腐积,更取其以脾胃补养脾胃;又用玄参退虚热,大力子润肺滑肠通便。我在原方基础上加白芍敛肝,丹皮、地骨皮助玄参退虚热,龙骨、牡蛎潜摄浮阳。

【学员丁】资生汤加味治疗小儿盗汗,运用的机会多吗?

【老师】运用机会很多。我治疗小儿盗汗,几乎必用此方加味,驾轻就熟,屡用不衰。有乡村医生祝X,言其小儿8岁,盗汗2个月,迭用滋阴潜阳方药不愈,特来索椃健N业奔词榇朔??? 加味,彼视之,流露出不相信的神态。我说“试服2剂无妨敗??? 不久来告曰,“果然服2剂盗汗即止?如服数剂后盗汗减少而未全止,可加仙鹤草30g;如盗汗兼自汗,可加黄芪15?0g。

【学员乙】古代医家治疗盗汗,也有从脾阴方面来考虑的吗?

【老师】有。如清·陈修园治疗盗汗,喜用“莲枣马豆汤”,方中莲米、大枣、马料豆便是滋补脾阴的药物。又如清,林佩琴治疗盗汗,喜用“益阴汤”,即在六味地黄汤滋补肾阴的基础—仁,加麦冬、莲米滋补脾阴,白芍、五味子敛肝,地骨皮退虚热,灯蕊引热下行。这2首处方我都做过一些临床验证,其疗效均不如资生汤加味理想。

【实习生乙】患儿盗汗已痊愈,还用生山药、生鸡内金做药膳连服1个月,是否有此必要?

【老师】很有必要。因为盗汗虽初愈,但患儿脾阴不足的病根仍然存在,所以必须继续滋养脾阴,充实其生化之源,才能防止复发。生山药虽是寻常服食之品,但其味甘归脾,能大滋脾阴,且色白入肺,液浓入肾,又能润肺滋肾;少佐生鸡内金消而导之,运化其补益之力,则久服也不会产生满闷之感;加白蔗糖令适口,患儿必喜食。张锡纯治疗阴气虚损的多种疾病,常以此法善后,值得借鉴。而张氏的经验亦有所本——本于《内经》“食养尽之”四字。这确实是一条行之有效的康复之道。