咯血反复发作3年,加重28天

四川省乐山市人民医院中医研究室主任  余国俊

男患,39岁,1984年7月21日初诊。

患者10余年前曾罹摲谓岷恕保桂熘瘟埔延=?年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血,或咳嗽痰中带血丝。经多次检查,排除肺结核复发,怀疑为“支气管扩张”。28天前因家事怫逆,大怒之后,饮白酒数杯,昏然唾去。半夜醒来,咳嗽一阵,忽觉喉中有一股血腥味,旋即大口咯血,至天明咯血3次,出血量约400ml,急送医院。经住院检查,仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物,配合输液及输血,救治7天,仍不时咯出少量鲜血。中医又予以龙胆泻肝汤、犀角(水牛角代)地黄汤、百合固金汤等10余剂,咯血次数有减少,但每隔2?天仍咯血1~2次,出血量约lOOml。

刻诊:咯血前自觉有一股热气—七冲至胸膺、咽喉,血即随之咯出,色鲜红,微咳,偶尔痰中带血丝,口干思冷饮,口气臭秽,便秘,舌红瘦欠润,苔薄黄少津,脉弦长而稍数。

考虑为少阴阴精亏虚,阳明气火有余,冲气上逆之证,治宜滋养少阴,清泻阳明,平冲降逆。用玉女煎加味:熟地30g,生石膏30g,淮牛膝15g,麦冬15g,知母6g,黄芩10g,虎杖30g,生赭石30g,生芡实30g。3剂。

二诊:5天来未觉热气上冲,亦末咯血,大便已畅,口干口臭均减轻,仍微咳,痰中偶带血丝。上方去生赭石、生芡实、虎杖,加仙鹤草30g、白茅根30g、藕节15g,6剂。

三诊:初诊迄今半月未咯血,微咳、痰中带血亦止,舌脉无明显异常。改投张锡纯补络补管汤善后:生龙骨30g,生牡蛎30g,山萸肉30g,三七6g(轧细药汁送服)。嘱服15剂。

2年后函访,言咯血未复发。

【进修生甲】咯血,中医称为咳血,即咳嗽痰中带血,或纯血鲜红。因其血出于肺,当责之肺络损伤。现代中医教材一般分为3种证型来治疗:一为燥热伤肺,用桑枣汤加减清热润肺,宁络止血;二为肝火犯肺,用泻白散合黛蛤散清肝泻肺,凉血止血;三为阴虚肺热,用百合固金汤滋阴润肺,宁络止血。就是没有像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的。

【进修生乙】教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热,方中的熟地应改用生地才对。今老师借用玉女煎加味治疗咯血,患者咯血鲜红,伴口千口臭、便秘等一派实热之象,却保留熟地,且重用30g,又加芡实30g益肾固精,是何道理?

【老师】患者确有一派实热之象,但咯血反复发作3年,加重近1个月,叠用中、西药治疗,咯血犹未止,自然要考虑到“本虚”这潜在病因。而参验其症征,咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉,显然是冲气上逆(《内经》云摮迓鑫。嫫??? 里”),大家知道,冲脉下连少阴,上逮阳明。若少阴阴精亏虚,水枯失涵,则冲气难以安其窟宅,必转而上逆,并夹胃气亦上逆而冲激肺气。故从冲气之不靖而上逆,可以反推其少阴之亏虚。且患者之舌红瘦欠润,亦为阴亏津乏之象。再说脉象弦长,明代李士材说“直上直下,冲脉迢迢;其直上直下,复迢迢而长”,乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。综合以论,本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚,阳明气火有余,冲气上逆,属于本虚标实之证。故遣选玉女煎加味,以原方之生石膏、知母清泻阳明之火;熟地滋填少阴不足之精,合麦冬养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭,牛膝导热下行。加生芡实敛渑冲气,生赭石降胃镇冲,黄芩泻火止血,虎杖泄热通便,以补原方之不逮。

【进修生乙】老师治疗血上溢的多种病证,总是用玉女煎……

【老师】坦率地说,我临床不大喜欢张景岳之方,但对玉女煎却情有独钟,经常使用。这得归功于江尔逊老中医。大家知道,江老喜用经方,而不薄时方;对时方之迭经验证,疗效卓著者,恒视著经方,玉女煎便是其中之一。他临床极善化裁本方,治疗少阴不足,阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄等多种病证,屡获佳效。张景岳自称本方“治水亏火盛,六脉浮洪滑大,少阴不足,阳明有余,烦热干渴,头痛牙疼失血等证如神”。“如神”云云,不实之词不可取,可取的是经得起临床验证。

【进修生丙】如此说来,陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。

【老师】确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的:“仲景用石膏清中,有白虎、竹叶二汤;用石膏祛邪,有大青龙、越婢二汤;用石膏出入加减,有小青龙、木防己二汤,俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用,经法荡然”。这就是说,因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用,所以后人就断断不能同用;一旦同用了,就是对仲景的大不敬,就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想在作祟。修园又神秘兮兮地说,“命名曰玉女煎,自夸中露出不祥之兆。闵南风俗,人死戚友具奠烛者,俱书于烛上曰:‘金童去引,玉女来迎’。”看来修园还颇信迷信哩!更离谱的是他还现身说法,警戒世人,“余目击服此煎者,无一不应此兆也,戒之戒之”!意即服了玉女煎,就一定会被金童玉女接引到阴间去。不过,话又说回来,修园当年之所以著《景岳新方砭》一书,除了尊经崇古之外,还有一个相当重要的原因:修园认为,古贤制方大不易,每制一方(特别是经方),必经千锤百炼,确系疗效卓著才定型;但张景岳制方好像很容易,一下子创制那么多新方,名之曰“新方八阵”,其中有多少首是经过千锤百炼的?而今观照现实,新方、秘方犹如雨后春笋,层出不穷;或借助新闻媒介大吹大擂,吹得天花乱坠,神乎其神,其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢?所以从这个意义上讲,陈修园的《景岳新方砭》一书,在今天仍未失去现实意义。

【进修生甲】三诊时患者已经半月未咯血,按近代血证大家唐宗海的治疗常规,血止之后,应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后,服后竟2年未复状,是何道理?

【老师】张锡纯创制的补络补管汤,治疗“吐血衄血,久不愈者”,其用药颇有独特之处。张氏说,“龙骨、牡蛎、萸肉,性皆收涩,又兼具开通之力,故能补肺络,与胃中血管,以成止血之功,而不至有遽止之患,致留瘀为恙也。又佐以三七者,取其化腐生新,使损伤之处易愈,且其性善理血,原为治吐衄之妙品也”。据张氏之说,本方不但善于止血,且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血证喜用本方;而治疗急性血证,则于血止之后用本方善后,屡用不爽。

【进修生乙】我附带提一个问题:摽┭獢是西医的症状名称,而中医则称为“咳血”,一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?

【老师】有区别。但不少医家总是将两者混称,连近代血证名医唐宗海也说,“咯血者,痰中带血丝也”。而据(辞海)解释,“咯”作为动词使用时,其词义是呕或吐,而不是咳。《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥,一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致”。释咳血“指血因咳而出,或痰中带血,或纯血、又称嗽血、咳嗽血。多囚外感风邪不解,化热化燥,损伤肺络,或肝火犯肺所致”。从临床看,咯血与咳血的病因病机似难强为之划分,但其症状确有区别。咯血者不一定具有明显的咳嗽动作,而咳血则必因咳嗽而出血。古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳,他说“咯血者,于喉中微咯即出,非若咳血、嗽血之费力而甚也”。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。