臂和前臂前面解剖步骤与方法

1.切口及翻皮瓣

在前述的肘上部横切口正中点向下作一纵切口至腕部;在腕横纹处作一横切口,沿纵切口向两侧翻剥皮肤,切勿过深,以免损伤皮神经及皮静脉(图5-4)。

2.清理浅结构

沿已解剖出的头静脉上段往下清理,在前臂找出与该静脉伴行的前臂外侧皮神经,追踪并修洁静脉和神经。在肘窝前面查找肘正中静脉,它多连于头静脉与贵要静脉之间,寻找有无前臂正中静脉。向上清理贵要静脉至臂内侧中点稍下方穿深筋膜处,此处附近寻找穿出深筋膜的前臂内侧皮神经,向下追踪并修洁浅静脉和皮神经。

3.观察深筋膜

保留贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及各皮神经,修去浅筋膜,显露深筋膜。在肘窝前面寻找肱二头肌及其腱膜,该腱膜在前臂内侧与深筋膜融合,纵切深筋膜并翻向两侧(保留肱二头肌腱膜),在臂部观察内,外侧肌间隔。

4.解剖及观察臂前群肌

钝性分离臂部前群肌,观察:(一)喙肱肌,追踪至肱骨中点,可见肌皮神经穿入肌腹;(二)肱二头肌,短头在喙肱肌外侧起于喙突,长头腱位于外侧,被包于肩关节囊内,自结节间沟下降,两头合成一个肌腹,向下止于桡骨粗隆,并有腱膜越过肘窝与前臂深筋膜相续;(三)肱肌位于肱二头肌深面,喙肱肌的下方。

5.清理臂部血管、神经

(一)追踪观察肱动脉及其分支:在肱二头肌内侧沟找出肱动脉及其伴行静脉,注意观察它与正中神经的位置关系,正中神经起初位于动脉外侧,至臂中部经动脉前方转至其内侧。肱动脉于背阔肌腱下缘处发出肱深动脉,伴桡神经行于桡神经沟内。在臂中部发出尺侧上副动脉,在肱骨内上髁上方发出尺侧下副动脉,二者均参加肘关节动脉网的组成。

(二)在喙肱肌处找到穿过它的肌皮神经,向上追踪至臂丛外侧束,向远侧追踪其穿喙肱肌行于肱二头肌与肱肌之间,在肱二头肌腱外侧缘处浅出,易名前臂外侧皮神经。

(三)在肱二头肌内侧沟找到正中神经,向上追踪其二根,,向远侧追踪时注意它与肱动脉的交叉,直追至肘窝(图5-15)。

臂前内侧的结构

图5-15臂前内侧的结构

(四)在肱动脉的内侧找到尺神经,向上追踪至臂丛内侧束,向下追踪可见它与尺侧上副动脉伴行穿过内侧肌间隔,下行至肱骨内上髁后方的尺神经沟内。

(五)在肘关节上方肱肌与肱桡肌之间找出桡神经,可见它由臂后部穿外侧肌间隔至臂前部,向远侧追踪至其分为浅、深二支即可(图5-14b).

6.清理肘窝

确认肘窝的境界,切断肱二头肌腱膜附着于前臂深筋膜处,向上翻起,注意观察并去除肘淋巴结。

7.清理和分离前臂前群浅层肌

浅层肌由外侧向内侧排列依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌,掌长肌和尺侧腕屈肌,清理它们的起点,在它们的深面还可见指浅屈肌,向远侧分为4条腱入手掌(图5-13)。

8.分离追踪桡动脉及桡神经浅支

向外侧牵开肱桡肌,可见一血管神经束,为桡神经浅支和桡动、静脉。桡神经浅支位于外侧,向远侧追踪可见其经肱桡肌深面转至手背。桡动脉向远侧绕桡骨茎突下方,经拇长展肌腱和拇短伸肌腱的深面至手背,在腕部发出掌浅支,下行入手掌参加掌浅弓的构成。

9.分离正中神经

自肘窝部向远侧追踪正中神经,它首先穿旋前圆肌,继而行于指浅屈肌深面,从神经干内侧发出肌支,故清理时宜沿神经的外侧缘进行,注意可有一细小的正中动脉与之伴行。

10.分离追踪尺动脉和尺神经

向内侧牵开尺侧腕屈肌,可见前臂尺侧血管神经束,它由尺动、静脉和尺神经组成。尺动脉由肘窝向下,经旋前圆肌和指浅屈肌深面至尺侧腕屈肌深面,在腕部经尺侧腕屈肌腱和豌豆骨的外侧,腕横韧带浅面入手掌。在肘窝深部,寻找尺动脉发出的骨间总动脉,再追踪由它分出的骨间前、后动脉。尺神经经过尺神经沟后,穿尺侧腕屈肌的起始部至肌的深面下行,在尺动脉的内侧与之伴行至手掌,在前臂下份,尺神经发出手背支。

11.解剖分离前臂前群深层肌

在已解剖出的指浅屈肌深面分离指深屈肌,它位于尺骨前面,其桡侧有拇长屈肌,二肌的深面,前臂远侧段前面有旋前方肌,可将其浅面肌腱向两侧牵拉以探查之。指深屈肌、拇长屈肌的深面,旋前方肌浅面的间隙即前臂间隙(屈肌后间隙),待解剖手掌时,进一步观察(图5-14a、b)。

12.观察各结构在腕部的排列关系

在腕部从桡侧向尺侧各结构依次的排列关系是:肱桡肌腱、桡动脉、桡侧腕屈肌腱、正中神经和掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺动脉、尺神经和尺侧腕屈肌腱(图5-13)。