三、十二指肠

十二指肠duodenum是小肠的起部,长约20-25厘米(相当于十二个横指)。上端续于幽门,下端终于十二指肠空肠曲。全角呈C字形包绕着胰头。除始末两端外绝大部分为腹膜后位,在平第一腰椎与第三腰椎之间紧于腹后壁。可分为上部、降部、水平部和升部等四部(图8-34)

胆道、十二指肠和胰

图8-34胆道、十二指肠和胰

1.十二指肠各部

十二指肠上部自幽门向右并稍向上后行,达胆囊颈部长约5厘米。在与幽门相挡的起始段,除后面外其余均有腹膜被覆。而远侧段仅前方有腹膜遮盖。

降部长约7厘米,在胆囊颈下方(十二指肠上曲)续于上部,于第1-3腰椎右侧下行,至第3腰椎下缘转向左,移行于十二指肠水平部。

水平部长约10-12厘米,横行向在,横过右输尿管、下腔静脉和第三腰椎体的前方,至腹主动脉前面移行于升部。

升部仅长2-3厘米,起始后沿脊柱左侧上升至第二腰椎左缘,急转向前下形成十二指肠空肠曲duodenojejunalflexure续于空肠。该曲借十二指肠悬肌固定于腹后壁。十二指肠悬肌suspensorymuscle of duodenum 由平滑肌、横纹肌和结缔组织共同构成,上起于右膈脚,下附于十二指肠空肠曲的后面。此韧带表面有腹膜被覆形成皱襞,叫做十二肠悬韧带(Treitz韧带),是手术中确定空肠起点的重要标志。

2.十二指肠的毗邻

上部的上缘有肝十二指肠韧带系于肝门,前上方与肝方叶、胆囊颈相靠近;下方与胰头相贴;前方为胆囊,故胆囊炎时常与十二肠上部粘连;后方有胆总管、门静脉、胃十二指肠动脉经过,与下腔静脉间仅隔以薄层的结缔组织。

降部前方邻肝和横结肠,横掼肠系膜附着于其中部;后方与右肾、下腔静脉相邻,外侧缘邻近结肠右曲,内侧缘与胰头、胆总管邻挡,胆总管和胰腺管斜穿肠壁汇合后开口于后内壁。

水平部后面有下腔静脉、腹主动脉经过;前面有肠系膜上动、静脉跨过;上方贴胰;下方邻空肠。

升部前面邻小肠袢;后面与左交感干和左腰大肌相邻;右侧为肠系膜上动、静脉和胰头;左侧有左肾及左输尿管,上方靠近胰体。

3.十二指肠的结构特点

十二指肠壁具有消化管典型的四层结构。上部的起始端(约2厘米)肠粘膜较平坦,故管壁薄、管腔大称为十二指肠前庭。在钡餐X线透视时上部的第一环皱襞与幽门瓣间形成底向幽门的三角形阴影,叫做十二指肠球部或冠部,是十二指肠溃疡的好发部位。十二指肠其余各部管壁较厚,有较密集的皱襞,在降部中段后内侧壁有一纵皱襞,叫做十二指肠纵襞,由胆总管和胰管斜穿肠壁所引起,纵襞下端形成十二指肠大乳头,是胆总管和胰管的共同开口处,其上方约2-3百米处有一小乳头,为副胰管的开口处。

4.十二指肠的血管、淋巴和神经

十二指肠的脉主要来自胰十二指肠上前、上后和下动脉所形成的胰十二指肠前、后动脉弓,此外还由胃十二指肠动脉发出的十二指肠上动脉、后动脉供给。

静脉汇入于胰十二指肠上前和上后静脉,前者经胃网膜右脉,注入肠系膜上静脉,后者则于胆总管左侧直接汇入门静脉,故于此处手术暴露胆总时,应予注意。

十二肠的淋巴回流至胰十二指肠前、后淋巴结。其输出管汇入幽门下淋巴结。

神经主要来源于肠系膜上丛、肝丛和腹腔丛。