第六节 视器(当前章节内容组合)

一、眼球

眼球eyeball位于眶腔的前部,借筋膜与眶壁相 连,眶腔的后部充以眶脂体,垫托眼球。眼球呈大致球形,其前、后面的正中点,分别叫做前极anterior pole和后极posterior pole。平前、后极连线的中点所做的环形线,叫做中纬线或赤道。在矢状方向,通过眼球前、后极的连线,叫做眼轴;由瞳孔的中央点至视网膜中央凹的连线,叫做视轴。视轴的前点偏于眼轴的内侧,而中面凹位于于眼轴的外侧,因而视轴与眼轴以锐角相交叉。眼球由眼球壁及其内容物组成(图10-24)

1.眼球壁

眼球壁包括外、中、内膜三层。

(一)外膜

由致密结缔组织构成 ,又称纤维膜,起着支持和保护眼球壁及其内容的作用,前1/6叫做角膜cornea,是致密面透明的膜,其曲度大于眼球壁的其它部分,有屈光作用。角膜内无血管,但有大量的感觉神经末稍分布,对痛、触觉极为敏锐,故当炎症时常有剧痛。后5/6叫做巩膜sclera,呈乳白色,不透明,巩膜前端与角膜相续部分的深部,生有环形的静脉窦,叫做巩膜静脉窦sinus venosus sclerae ,后端在视神经穿 出部位,巩膜包于视神经的周围,形成视神经鞘。

眼球的构造

图10-24 眼球的构造

(二)中膜

含有丰富的血管丛和色素细胞,故又称为血管膜或色素胞。中膜由前向后分为虹膜、睫状体和脉络膜等三部分。

(1)虹膜iris是中膜的最前部,为圆盘状薄膜,呈冠状位,中央有圆孔,叫做瞳孔pupil。虹膜内有两种不同方向排列的平滑肌,一部分环绕在瞳孔的周围,叫做瞳孔括约肌sphincterpupillae ,由动眼神经的副交感纤维支配;另一部分呈放射状排列于瞳孔括约肌的外周,叫做瞳孔开大肌dilatorpupillae,受交感纤维支配。在强光下或视近物时,瞳孔括约肌收缩,瞳孔缩小,以减少光线的进入量;在弱光下或远望时,瞳孔开大肌收缩,瞳孔开大,使光线的进入量增多。虹膜的颜色由于色素的多寡的进入量增多。虹膜的颜色下于色素的多而深浅不一。

(2)睫状体ciliarybody是中膜中部最厚的部分,衬于巩膜与角膜移行部的内面。后部平坦,叫做睫状环;前部有许多突起叫做睫状突。由睫状突发出许多睫状小带,与晶状体相连。睫状体内生有平滑肌,叫睫状肌,睫状肌的纤维位于睫状突内侧部分者环行,位于外侧的部分前后纵行,前端附于角膜与巩膜交界处,后端附于睫状体的后缘和脉络膜的前缘,睫状肌受动眼神经的副交感纤维支配,环形肌收缩使睫状突向内伸,纵行肌则牵睫状体和脉络膜向前,协助睫状突内伸,使睫状小带松弛,晶状体由于本身的弹性作用而加大自身的曲度,以适应近物。反之,睫状肌舒张,睫状小带被牵紧,晶状体也被拉薄,曲度变小,以适应看远物(图10-25)。

眼球前半(后面观,示睫状体)

图10-25 眼球前半(后面观,示睫状体)

(3)脉络膜choroid是中膜的后2/3部,为衬于巩膜内面的一层薄而柔软的膜,与巩膜结合疏松,其间有淋巴间隙,向后经视神经周围的鞘间隙通蛛网膜下腔。其内面与视网膜色素细胞层紧贴,后方有视神经穿过。脉络膜的功能是营养眼球并吸收眼内分散的光线,以免扰乱视觉。

(三)内膜

内膜即视网膜retina,衬于中膜内面,可分为内外两层。外层为色素部,由单层色素上皮构成;内层为神经部,又依其构造及附衬的部位不同,分为视部(位于后2/3部)、睫状体部和虹膜部。其中仅视部具有感光功能,其余二部不能感光,称为盲部。视网膜两层在某些疾病时互相脱离,叫做视网膜剥离症。

视网膜视部的后部厚,向前逐渐变薄。后部有一白色的圆形隆起,是视神经的穿出部位,叫做视神经盘opticdisc(视神经乳头),盘的中央有视网膜中央动、静脉穿过。视神经盘没有神经细胞,不能感光,生理学上叫做盲点。在视神经盘的颞侧约3.5毫米的稍下方,有一黄色的小圆盘,叫做黄斑macula lutea,其中央为一小凹,叫中央凹foveacentralis,是感光(辨色力、分辨力)最敏锐的地点。上述结构可用眼底镜在活体上观察(图10-26)。

视网膜的组织结构复杂,将在组织学中叙述,本节仅做概略介绍。视网膜神经部由三层神经细胞构成,最外层为感光细胞,紧贴视网膜外层的色素上皮,有感受强光和色彩的视锥细胞和感受弱光的视杆细胞两种。中层为双极细胞。内层为节细胞,节细胞发出的轴突集中于视神经盘,形成视神经、穿过眼球壁的内、中膜,外膜包绕于其周围,构成视神经鞘。

2.眼球的内容物

眼球内容物是透明无血管的组织,包括房水、晶状体和玻璃体,具有屈光作用。它们使物体发射或反射的光线能够进入眼球并在视网膜上成像。

(一)房水aqueous humor

是无色透明的液体,充满于眼房内。眼房chamber是位于角膜与晶状体、睫状体和睫状小带之间的腔隙,它被虹膜分为前、后两部,分别称为前房和后房。前、后房借瞳孔相通。前房周边部,虹膜与角膜相交处,叫做虹膜角膜角。房水除具折光作用外,还有营养角膜、晶状体和维持眼内压的作用。房水由睫状体的血管渗透和上皮细胞分泌产生,入于后房,经瞳孔入前房,再经虹膜角膜角入于其深部的巩膜静脉窦,最后汇入眼静脉,房水经常循环更新,保持动态平衡,若回流不畅或受阻,则致房水充滞于眼房中,使眼内压升高,患者视力受损,视野缩小并伴有严重头痛,称为青光眼。

眼底

图10-26 眼底

(二)晶状体lens

位于虹膜后方,玻璃体的前方,呈双凸透镜状,前面较平坦,后面凸隆明显,具有弹性,不含血管神经,外面包以透明的高弹性薄膜,叫晶状体囊。晶状体本身由许多平行排列的晶状体纤维组成,其周围部称晶状体皮质;中央部称晶状体核。晶状藉众多睫状小带系于睫状体上,前已述及晶体曲度的变化,取决于睫状肌的收缩和舒张。晶体的作用在于通过其曲度变化,调整屈光能力,以使物像聚焦于视网膜上。老年人晶体的弹性减退,睫状肌呈现萎缩,调节功能降低,出现老视。若晶状体因疾病、创伤、老年化而变混浊时,称为白内障。

(三)玻璃体vitreousbody

是无色透明的胶状物质,充于晶状体与视网膜之间,除具有屈光作用外,还有支撑视网膜的作用。若玻璃体混浊,则造成不同程度的视力障碍,若其支撑力减弱则可发生视网膜剥脱。

二、眼的附属装置

眼的附属装置包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌以及筋膜和眶脂体等,对眼球起保护、运动和支持作用。

1.眼睑eyelids

是位于眼球前方的屏障,起着保护眼球的作用。可分为上睑和下睑,上、下睑之间为睑裂,裂的内、外端分别叫内眦和外眦,内眦钝圆,外眦较锐。

眼睑的外面为皮肤,内面为结膜,中间夹以皮下组织、肌层和睑板。皮肤和结膜相互移行部为睑缘,睑缘前缘生有2-3排向前弯曲的睫毛,睫毛的根部生有睫毛腺,此腺发炎称为麦粒肿。睑缘的后部,有一排睑板腺的开口。上、下睑缘靠近内侧端处,各有一个小乳头状突起,其顶部有一小的开口,叫做泪点。内眦与眼球间有一微凹的间隙、叫做泪湖,是泪水集聚的地方。睑的皮下组织疏松,脂肪极少或无有,可因积液而肿胀。皮下组织的深面为肌层,肌层主要为眼轮匝肌(属面肌),受面神经支配,收缩时使睑裂闭合;上睑还生有提上睑肌,以腱膜止于上睑的根部,受动眼神经支配,收缩时可使上睑上提,开大睑裂;此外在其深面,上、下睑还有一些平滑肌束,附于上、下睑板,称为睑板肌或muller氏肌,受交感神经支配,收缩时可使睑裂开大。肌层的深面为睑板tarsus,呈半月形,由致密结缔组织构成,内含与睑缘垂方向排列的睑板腺,以成排的小管开口于睑缘,分泌脂性液体,以润滑睑缘并防止泪液外溢。睑板腺阻塞发炎时,称为霰粒肿。

2.结膜(图10-27)

眼眶(矢状断面)

图10-27 眼眶(矢状断面)

结膜conjunctiva是一层薄而透明的粘膜,富含血管。覆盖于眼睑后面和眼球的前面。按其所在部位可分为三部:即睑结膜、球结膜和二者的结合部即结膜穹窿。睑结膜贴于睑板后面,透明而光滑。球结膜覆盖巩膜前方的部分较疏松,容易推动,而在角膜周缘部结合紧密,并移行于角膜上皮。结膜穹窿分为上穹和下穹,有较多皱襞,以利于眼球运动。当睑裂闭合时,结膜则形成位于上、下睑和眼球之间的囊,称为结膜囊。

3.泪器

(图10-28)

泪器lacrimal apparatus由泪腺和泪道组成,泪道包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。

(一)泪腺lacrimal gland位于眶上壁外侧的泪腺窝内,呈扁椭圆形,有10余条排泄管开口于结膜上穹的外侧部。泪腺分泌泪液,借瞬目活动将之涂于眼球表面。

(二)泪小管lacrimalductule上、下各一,分别位于上、下睑的皮下,起自泪点,分别向上或下垂直走行,再折向内侧水平走行,开口于泪囊。

泪器

图10-28 泪器

(三)泪囊lacrimal sac位于眶内侧壁前部的泪囊窝内,为一膜性囊,其上端为盲端,下端移行于鼻泪管。眼轮匝肌有纤维越过泪囊深面并与囊壁相连,肌收缩时可牵拉泪囊使之扩大,以利泪液流通。

(四)鼻泪管nosolacrimal duct紧贴于骨性鼻泪管的内面,为续于泪囊下端的膜性管,开口于下鼻道的外侧壁。

4.眼球外肌

(图10-29)

眼球外肌ocular muscles属横纹肌,包括上、下、内、外4条直肌和上、下2条斜肌及1块上睑提肌,前6块都是牵拉眼球向各方向转动的肌肉。

上直肌superiorrectus、下直肌inferiorrectus、内直肌medialrectus和外直肌lateral rectus均起自视神经管周围的总腱环,分别行于眼球的上、下、内侧和外侧各方,止于眼球巩膜赤道线以前的各相应面。上斜肌superior obliquus也起自总腱环,在上直肌和内直肌之间纤维斜向上内行,以细腱通过眶内侧壁前上方的纤维滑车,折向后外,止于眼球巩膜赤道线的后外方。下斜肌inferior obliquus起自眶下壁内侧近前缘处,斜向后外行于下直肌与眶下壁之间,止于眼球下面巩膜赤道线的后外方。

眼球的运动以眼球前极或瞳孔的位置为基准,由于上、下直肌的位置与眼轴形成约25℃的夹角,故上、下直肌可使瞳孔向上、下转动的同时,还使瞳孔转向内侧。内、外直肌可使瞳孔向内、外侧转动。上斜肌可使瞳孔转向下外方;下斜肌则使瞳孔转向上外方。当注视物体时,两眼的眼肌共同协调动作,侧视时,一侧的外直肌与另一侧的内直肌同时收缩;聚视时两眼的内直肌同时收缩。

上睑提肌levator palpebrae superioris位于上直肌的上方,起自视神经上方的骨面,止于上睑,作用为提上睑和开大睑裂。

5.

(图10-27)

眶筋膜及眶脂体

眼肌

图10-29 眼肌

硬脑膜在视神经管处分为两层,内层包绕视神经形成视神经鞘,外层附于眶壁移行于眶骨膜。眼球的外面从角膜缘以后的部分,为纤维组织薄膜所包绕,叫做眼球筋膜或眼球鞘fasciae sheath of eyeball,又名Tenon氏囊,该鞘与巩膜间存有一空隙,叫做巩膜外隙,与眼球形成犹如球窝关节样结构,以保证眼球的转动,在各眼球外肌的外面包有眼肌筋膜,如套袖样,以实现各肌的灵活运动。

在眼球、眼肌、视神经及泪腺之间,充以脂肪组织,它们对眼球起着支持和弹性垫的作用,这些脂肪团块称为眶脂体adipose body of orbit.

三、眼及眶的血管和神经

1.眼血管

(图10-30)

(一)眼动脉ophthalmic artery是颈内动脉的颅内分支,与视神经一起从视经管入眶,在眶内,动脉先居于视神经的外侧,继而在上直肌和下方越过视神经的上方至眶的内侧壁前行,终支形成眶上动脉和滑车上动脉,分布于额部皮肤及睑。行程中发出分支供给眼球、眼球外肌、泪腺等器官。其中最重要的分支为视网膜中央动脉centralartery of retina,是眼动脉在入眶后即发出的细小分支,先行于视神经的下方,继而穿入视神经并行于其中央,从视经盘中心穿出,立即分布为上、下两支,每支再分为鼻侧支和颞侧支,营养视网膜的内层,但黄斑的中央凹无血管分布,临床上常用眼底镜观察此动脉。

眼动脉的分支及供给范围见下表

眼动脉的分支及供给范围见下表

虹膜动脉和涡静脉

图10-30 虹膜动脉和涡静脉

(二) 眼静脉有眼上静脉和眼下静脉,收集眶内结构及眼球的静脉,眼上、下静脉均起于眶的前内侧,因而与内眦静脉间有吻合。眼上静脉向后行,经眶上裂汇入海绵窦;眼下静脉向后行分为两支,一支注入眼上静脉,另一支经眶下裂注入翼丛。

眼球的静脉回流有三个途径:视网膜的静脉血汇入视网膜中央静脉;虹膜、睫状体、脉络膜的静脉血汇入涡静脉,涡静脉位于眼球血管膜的外层,有4-6条,在赤道线的稍后方穿出巩膜;眼球前份的虹膜等处的静脉血经睫状前静脉回流。这些静脉均回流于眼上、下静脉。

2.眼及眶内的神经

眼球及眶内结构的神经支配较为复杂,视神经传递视觉冲动;眼球外肌由Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经支配,眼球及眶内结构的一般感觉由Ⅴ脑神经第一支眼神结支配,此外尚有副交感神经和交感神经支配平滑肌及腺体。

(一)视神经optic nerve,为第2对脑神经,它与一般神经不同,实为第3级神经元的轴突构成。视网膜的三层细胞均为神经细胞,在胚胎发生上它们由前脑泡两侧突出的视杯演化而来,第一级神经元为视锥和视杆细胞;第二级为双极神经元;第三级为视神经节细胞。视神经节细胞的轴突向视神经盘聚集,再穿眼球壁后行,经视神经管入颅中窝,续于视交叉。视神经外面也与脑组织一样包有与三层脑膜相延续的膜,蛛网膜下腔也延续到视神经周围,故颅内压增高时,视神经盘可出现水肿。

(二)动眼神经oculomotor nerve内含有躯体运动和内脏运动两种纤维,均起自中脑,经脚间窝出脑,行于海绵窦外侧壁上部,自眶上裂入眶分为上、下两支。上支细小,支配上直肌和上睑提肌;下支粗大,支配下直肌、内直肌和下斜肌。支配下斜肌的支分出一个小支,叫睫状神经节短根,由内脏运动纤维(副交感纤维)组成,在睫状神经节内交换神经元,节后纤维经睫状短神经,支配睫状肌和瞳孔括约肌,参与完成调视反射和瞳孔对光反射。

(三)滑车神经thochlear nerve含躯体运动纤维,起于中脑,在下丘下方出脑,绕大脑脚前行,穿经海绵窦外侧壁,经眶上裂入眶,向前内行越过上直肌和上睑提肌,从上面进入并支配上斜肌。

(四)展神经abducent nerve含躯体运动纤维,起于脑桥,从延髓脑桥交界处出脑,前行至颞骨尖端入于海绵窦,位于颈内动脉的外侧,经眶上裂入眶,从内侧进入并支配外直肌。

(五)眼神经ophthalmicnerve是三叉神经第一支,为一般躯体感觉神经,自三叉神经半月节发出后,穿入海绵窦外侧壁,在动眼和滑车神经下方经眶上裂入眶,分支分布于硬脑膜、眼眶、眼球、泪腺、结膜和部分鼻腔粘膜以及额顶部、上睑和鼻背的皮肤。

(1)泪腺神经lacrimal nerve 较细小,沿眶外侧壁、外直肌上缘至泪腺。另外有来自面神经的副交感纤维,经翼腭神经节交换神经元后,节后纤维经颧神经交通支加入泪腺神经,支配泪腺分泌。

(2)额神经frontalnerve最粗,在上睑提肌前上方前行,在眶中部分为二支,较大的外侧支为眶上神经supraorbital nerve,经眶上切迹(孔)分布于额部皮肤;较小的内侧支为滑车上神经supratrochlear nerve分布于上睑、鼻背和额部皮肤。

(3)鼻睫状神经nasociliarynerve在上直肌和视神经之间前行,达于眶内侧壁,分出睫状节长根(感觉根)和2-3支睫状长神经,分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮肤。

(六)交感神经纤维交感神经的节前纤维来自颈8和胸1节段脊髓,经颈交感干至颈上节,交换神经元后发出的节后纤维经颈内动脉丛,至睫状神经节(穿过),经睫状短神经入眼球,支配瞳孔开大肌和眼球内血管。另外交感神经纤维还支配睑板肌。