8.7 胃窦十二指肠测压

适应症

此项检查主要用于研究工作,临庆适应症有:

· 诊断或除外慢性假性小肠梗阻(CIP)

·研究影响胃肠动力的某些系统性疾病(如糖尿病,进行性系统硬化症),以确定小肠受累情况

· 病毒感染后,胃轻瘫及动力异常综合征

· CIP患者小肠移植术前评价

·评价无器质性病变、但有严重的特发性消化不良症状(如疼痛,恶心,呕吐等)的患者。

· 预测药物疗效——促动力药(如:西沙必利,胃复安,吗叮啉及红霉毒)的即时疗效,可在动力检查时一并证实

·确定肠道营养的最佳方法(经口、胃或空肠)。

禁忌症

· 插管禁忌者(见第7章)。

仪器

·导管:固态及多通道灌注式两种,前者较硬,检测时较后者更易插入十二指肠。而且用固态导管进行检测,患者可活动,无需一直卧床

·根据测压目的不同,导管结构亦不相同,但至少应有3个感受器,以便检测移行性运动复合波(MMC)。记录位置间距因研究目的不同而不同。检测胃窦十二指肠协调性及胃窦远端收缩力时,感受器间距最多不超过1cm

· 多通道记录仪(如静态测压时用的Polygraf)或动态记录仪

·使用灌注式测压导管时,应用毛细管液体灌注系统,灌注速度取决于测压通道管腔内径(成人胃窦十二指肠测压,灌注速度常为0.25ml/min),每一测压通道均需与外部压力传感器连接

· 计算机

· 分析软件

· 附属材料

(a)润滑剂

(b)麻醉剂

(c)棉签

(d)污物盆

(e)无菌手套

(f)纸巾

(g)带有吸管的水杯。

术前准备

· 熟悉病史

(a)病史

(b)症状

(c)用药史

(d)过敏史

· 签署同意书(如医院有此规定)

· 术前48小时停用会影响胃肠动力的药物(钙通道阻滞剂,肾上腺素能药物,三环类抗抑郁药,鸦片制剂)

·术前空腹一夜,以防插管时误吸,同时保证能记录到空腹运动模式(MMC)

· 胃肠外营养患者,术前12小时应改用类晶体食物

·向患者详细说明检查过程,取得合作,以减轻插管时不适

·通常不施行麻醉,但若必须施行麻醉(可静注咪达唑仑(midazolam)2-5mg),插管后可静注flumazenil(0.2-0.4mg)催醒。需在药物代谢后约1小时再开始检测。

检查步骤

1 经鼻腔插管(见第7章),然后以右侧曲膝卧位,以便测压导管能通过幽门进入十二指肠。固态导管通常较硬,容易通过幽门进入十二指肠。置入较软的灌注式导管时可利用导丝。使用胃管或上胃肠道内镜,将导丝插至屈氏韧带部位,再藉导丝插入测压导管。

2将测压导管压力感受器准确置于胃窦十二指肠连接部常较困难。在透视下进行,有助于准确定位。上述方法失败时,亦可在内镜引导下插管,但术中应尽量少注气,否则会影响小肠动力。可以通过观察运动模式,来确保将导管置于十二指肠。在胃窦十二指肠测压时,通常将一个或两个记录位置(注:感受器)置于胃窦,将末端感受器置于十二指肠近屈氏韧带处。小肠测压时,通常将中间感受器置于屈氏韧带处。

3患者姿势:使用灌注式导管静态测压时,患者应保持舒服的卧位,可让患者看杂志或书。利用固态导管做动态测压时,患者可自由活动,次日按时返回医院拔管即可。

4进行动态测压时,患者应用记录仪上记事键或日记,记下进食、睡眠姿势变化、症状等起始时间。时间可从记录仪上读取。动态测压有助于了解白天空腹、食及消化期间动力改变,以及夜间空腹动力状态。

5 静态测压检测时间应至少维持6小时,以便能检测到MMCⅢ相,动态测压应维持24小时以上。

6术中可静注红霉素或皮下注射奥曲肽以进行激发试验。正常人静注红霉素可诱发出类似MMCⅢ相的运动。

7 进餐可抑制MMC,诱发餐后运动模式。试餐可在测得MMC之后,即给予患者进食。

8 静态测压常检测空腹4小时及餐后2小时。

术后注意事项

· 拔出导管

· 记录患者生命体征

· 如咽部有轻微刺激感,可用冷水漱口

·患者恢复日常活动,可继续服用术前停用的药物

·按导管使用说明及医院规定,请洗并消毒测压导管。

资料分析

正常人胃窦十二指肠测压见图8.59。

神经病变

慢性假性小肠梗阻,多发性硬化,糖尿病,帕金森氏病,脑干疾病,病毒感染(如:疱疹,带状疱疹及EB病毒等)常可损害肠神经系统、自主神经或中枢神经系统,而引起胃窦十二指肠动力异常(图8.60)。如:

正常人胃窦十二指肠测压

图8.59 正常人胃窦十二指肠测压。图中显示MMC不同时相的变化。

· 清醒状态下MMC增多

· MMC中断

· 餐后动力低下

· 进餐(总热量大于500Kcal)后很快(2小时内)即进入MMC运动。

肌源性疾病

肌源性假性肠梗阻、淀粉样变性、胶原病、肌营养不良等肌源性疾病常导致动力异常(图8.61),如:病变部位收缩力减低(包括MMC)。(肠道收缩幅度减低的现象也会出现于机械性梗阻部位,因此需鉴别清楚。见图8.62。)

胃轻瘫

该类患者胃窦动力低下,测压表现为:

· 末端胃窦的餐后收缩频率减慢或

· 距幽门6cm的胃窦腔收缩频率减慢。

神经病变性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压

图8.60神经病变性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压。

图示异常收缩的快速传导,及不规则、传导差的MMCⅢ相。

肌源性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压

8.61 -例肌源性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压。图示MMC时相收缩幅度降低。

-例机械性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压

8.62 -例机械性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压。图示健康肠道因机械性肠梗阻所造成的分散、簇性、暴发性收缩波。

小肠机械性梗阻

小肠梗阻常需放射学检查确诊,该类患者测压表现有(图8.62):

· 长时间同步性收缩

·微小的簇状暴发性收缩波,中间隔有静止期(如餐后30min仍有上述表现,则具有重要意义)。

慢性消化不良

·餐后胃窦动力低下,与健康人比,该类患者餐后胃窦收缩幅度及收缩频率均降低,并常导致胃排空减慢。

胃排空减慢亦常见于功能性消化不良患者

· 胃内MMCⅢ相缺失

· 常伴有十二指肠动力障碍(图8.63)。

消化性溃疡

· 如胃溃疡患者MMC动力减弱持续至溃疡愈合后,提示该患者存在原发性或继发性胃窦幽门运动功能障碍

·十二指肠球部溃疡患者亦存在胃窦幽门十二指肠运动功能障碍。但其意义尚不清楚。

迷走神经干切断术后

· 消化期动力异常

· 胃窦MMC受抑制

·胃底容受性舒张受阻,导致胃张力增加。引起餐后早期胃排空加快,也可能引起倾倒综合征

一例消化不良患者胃窦十二指肠测压表现

图8.63 一例消化不良患者胃窦十二指肠测压表现。图示胃窦部MMCⅢ相缺失。

·远端胃出现异位起搏区,其频率常超过正常胃电基本节律,达4次/分或以上,从而导致胃动过速。

动力异常表现

胃窦十二指肠动力异常表现,及可能引起的疾病如下:

MMCⅢ相减少或缺失

· 特发性胃排空延迟

· 直立性低血压

· 系统性硬化

· 糖尿病胃轻瘫

· 假性肠梗阻

· 十二指肠或胃溃疡。

MMCⅢ相之间间隔缩短

· CIP

· 伴腹泻的肠易激综合征

· 短肠缩合征

· 糖尿病性动力异常

· 迷走神经干切断术后腹泻。

MMCⅢ相传导异常(非传导性,逆行性,传导速度减慢)

· 功能性上消化道症状

· 强直性肌营养不良

· CIP

· 脑干脑炎

· 细菌过度生长

频发非传导性簇样暴发性收缩

· 假性肠梗阻

· 直立性低血压

· 糖尿病胃轻瘫

· 机械性梗阻

· 系统性硬化

· 功能性上消化道症状

· 部分慢性腹泻患者。

餐后不能转为消化期运动

· 假性肠梗阻

· 糖尿病胃轻瘫。

消化期十二指肠动力减弱

· 假性肠梗阻

· 胃窦动力低下

· 功能性上消化道症状

· 系统性硬化

· 直立性低血压

· 糖尿病胃轻瘫

· 成人强直性肌营养不良

注意事项

·有几种不同的动力异常综合征可能产生同样的病理生理改变(如上面所列)。由于对消化道各部分运动特征尚未完全明了,这方面的资料分析仍有困难。

·动力异常表现与特定病理、综合征间的关系尚未完全阐明。

·应激可能导致胃肠道动力异常(如胃排空迟缓,胃窦收缩减弱,MMC周期性运动受抑制及传导异常)

·此外,应除外静脉输液所致的动力异常,高血糖(大于140mg/dl)会减少MMCⅢ相,及抑制胃排空

动力异常临床综合征诊断程序见图8.64。

动力异常临床综合征诊断程序图

图8.64 动力异常临床综合征诊断程序图。