一、急性闭角型青光眼(acute angle closure glaucoma)

急性闭角型青光眼以往称为急性充血性青光眼,是老年人常见眼病之一。多见于女性和50岁以上老年人,男女之比约为1:2。常两眼先后(多数在五年以内)或同时发病。

(一)病因及发病机理

急性闭角型青光眼的发病机理主要与虹膜膨隆,瞳孔阻滞、房角狭窄、闭锁等因素有关。

1.解剖因素:闭角型青光眼多发于远视眼,小眼球,小角膜,晶状体相对较大,晶状体与虹膜间的间隙较窄,虹膜膨隆,止端靠前,睫状体厚而短,因而房角窄,前房浅。随着年龄增长,晶状体增大,进一步引起晶体一虹膜膈向前移位,前房则更浅,房角更窄。正常情况下晶状体与虹膜有接触面,形成生理性瞳孔阻滞,当后房压力增加时,此接触面开放房水间歇性地进入前房。当接触面增大时,房水从后房流经晶状体为虹膜之间的阻力就会增大,产生病理性瞳孔阻滞,导致后房房水的压力升高,特别是当瞳孔轻度散大(约4-5mm)时存在瞳孔阻滞,周边虹膜又比较松弛,因此周边虹膜被推向前,与小梁网相帖,以致房水排出受阻,引起眼压升高。这就是虹膜膨隆型青光眼眼压升高的机理。

2.诱发因素:一般认为与血管神经的稳定性有关。闭角型青光眼的发作,往往出现在情绪波动如悲伤、愤怒、精神刺激、用脑过度、极度疲劳、气候突变,以及暴饮暴食等情况下。引时血管神经调节中枢发生故障致使血管舒缩功能失调,睫状体毛细血管扩张,血管渗透性增加,房水增多,后房压力升高,并在有解剖因素的基础上,睫状体充血水肿使房角阻塞加重,眼压急剧升高,导致青光眼的急性发作。

(二)分期及临床表现

1.临床前期:一眼已发生急性闭角型青光眼,另一眼前房浅,房角窄,但眼压正常,无自觉症状,属临床前期。

2.前驱期:在急性发作之前,患者往往在情绪波动、脑力或体力过度疲劳,阅读过久或看电视、电影之后,感觉有轻度头痛、眼胀、恶心、视朦、一时性虹视,休息后自行缓解,称为前驱期。以后这样小发作越来越频繁,最后终于急性大发作。

3.急性发作期:

(1)症状:由于眼压突然上升,患者突然感到剧烈的眼胀痛、头痛。视力显著下降,仅眼前指数,光感或无光感。由于迷走神经反射,可伴有恶心、呕吐、易误诊为急性胃肠炎或颅内疾患。应详细询问病史及检查,加以鉴别。

(2)混合充血明显,伴有结膜表层血管充血怒张,有时有轻度眼睑和结膜水肿。

(3)角膜水肿,呈雾状混浊,有时上皮发生水泡,知觉减退或消失,角膜后可有色素沉着。

(4)前房甚浅,前房角闭塞。房水中可见细胞色素颗粒飘浮,甚至有纤维蛋白性渗出物。

(5)瞳孔散大,呈竖椭圆形,对光反应消失,是由于支配瞳孔扩约肌的神经麻痹所致。因屈光间质水肿,瞳孔呈青绿色反应,故名青光眼或绿内障。

(6)眼压急剧升高,多在6.65kpa(50mmHg)以上,最高可达9.31-10.64kpa(70-80mmHg)以上,触诊眼球坚硬如石。

(7)虹膜瘀血肿胀,纹理不清,病程较久者,虹膜大环的分支被压,血流受阻,虹膜色素脱落,呈扇形萎缩,或称节 段性虹膜萎缩。

(8)眼底因角膜水肿不能窥见,滴甘油2-3滴后,角膜水肿暂消退,可见视盘充血,静肪充盈,视盘附近视网膜偶尔有小片状出血,有时可见动脉搏动。

(9)滴甘油后作前房角镜检查,可见前房角全部关闭,虹膜与小梁网紧贴。

(10)晶体的改变:由于眼压急剧上升,晶体前囊下可出现灰白色斑点状,棒状或地图状的混浊,称为青光眼斑。眼压下降也不会消失,作为急性发作的特有标志而遗留。青光眼斑、虹膜扇形萎缩、和角膜后色素沉着,称为青光眼急性发作后的三联征。

4.缓解期:急性发作的病例,大多数经过治疗,或者极少数未经治疗,症状消失,关闭的房角重新开放,眼压降至正常,病情可以得到暂时缓解,局部充血消失,角膜恢复透明,视力部分或完全恢复。个别短期无光感的病列,若及时降低眼压,尚可恢复一些有用视力。但这些情况只是暂时的,如不及时进行手术治疗,随时仍有急性发作的可能。此期称为急性闭角型青光眼缓解期,若及时施行周边虹膜节 除术,可防止急性发作。(图10-1,10-2)。

闭角青光眼临床前期

图10-1 闭角青光眼临床前期

(房角窄、房水流动正常、无粘连)

(箭头显示房水流动)

闭角青光眼急性发作期

图10-2 闭角青光眼急性发作期(虹膜与小梁紧贴、房角关闭、无粘连)

5.慢性期:是由没有缓解的急生发作期迁延而来。眼局部无明显充血,角膜透明,瞳孔中等度散大,常有程度不同的周边虹膜前粘连,眼压中度升高4.66-6.65kpa(35-50mmHg),晚期病例可见视盘呈病理性凹陷及萎缩,部分病例可见动脉搏动,视力下降及青光眼性视野缺损。

6.绝对期:一切持久高眼压的病例最终均可导致失明。

(三)诊断及鉴别诊断:

急性发作期的诊断主要根据以下几点:

1.自觉症状:伴有剧烈的眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等。一些病例尚有便秘和腹泻症状。

2.视力急剧下降。

3.眼压突然升高,眼球坚硬如石。

4.混合性充血明显。

5.角膜呈雾样水肿,瞳孔呈卵圆形散大,且呈绿色外观。

6.前房浅,前房角闭塞。

鉴别诊断:急生闭角型青光眼急性发作时,伴有剧烈头痛、恶心、呕吐等,有时忽略了眼部症状,而误诊为急性胃肠炎或神经系统疾病。急生发作期又易与急性虹膜睫状体炎或急性结膜炎相混淆,现将三者的特点列表于下以资鉴别。

表10-1 急性虹膜炎、结膜炎和青光眼鉴别表

急性结膜炎 急性虹膜炎 急性闭角青光眼
症状 异物感 眼疼及睫状体压痛 剧烈偏头痛眼胀痛伴有恶心呕吐
视力 正常 减退 显著减退
分泌物
充血 结膜充血 睫状充血 混合充血
角膜 透明 有K.P. 水肿雾状混浊
前房深浅 正常 正常 甚浅
房水 正常 混浊 轻度混浊
瞳孔 正常
眼压 正常 正常或偏高 明显增高

(四)治疗

急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病,必须紧急处理。其治原原则是:①应先用缩瞳剂,β-肾上腺能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压,使已闭塞的房角开放;②眼压下降后及时选择适当手术以防止再发。

1.药物治疗

1)局部治疗

(1)缩瞳剂:缩瞳药使瞳孔括约肌收缩,瞳孔缩小,将周边虹膜拉平,与小梁网分开,房角得以重新开放,房水能顺利排出。常用缩瞳药物有:

①1-2%毛果云香硷(匹罗卡品,piocarpine),对发病不久的病例,常用1-2%毛果云香硷每15分钟滴眼一次,连续2-3小时,至瞳孔缩小接近正常时,可改为1-2小时一次,或每天4次。

②0.25%-0.5%毒扁豆硷(依色林eserino)。缩瞳作用比较强,有人主张在发作期开始半小时内先滴毒扁豆硷4-5次,然后再滴毛果云香硷,治疗效果较好。也可与毛果云香硷交替使用。但由于此药有刺激性,不宜长期使用。如频繁点眼易引起局部充血,并有招致眼压升高的危险,故应慎用。此药宜放置有色瓶中避光保存,若已变色不可再用。

(2)β-肾上腺素能受体阻滞剂,常用0.25-0.5%噻吗心胺溶液。

2)全身治疗

(1)碳酸酐酶抑制剂:能抑制睫状突中碳酸酐酶的产生,从而减少房水的生成,使眼压下降。常用的有:

①醋氮酰胺或称乙酰唑胺(diamox),首次剂量500mg,以后每6小时一次,每次250mg,服用1小时眼压开始下降,可持续6-8小时。此药系磺胺类衍生物,故应服等量的碳酸氢钠,服此药后钾离子排出增加,有产生手足麻木的副作用,应服10%氯化钾10毫升,每日三次。

此药虽可暂时降低眼压,却无开放已闭塞房角的作用,容易造成治愈错觉,失去早期手术治疗的时机,以致造成房角永久粘连。因此对急性闭角青光眼不宜长期使用,且应与缩瞳剂合并使用。

②双氯磺胺或称二氯苯磺胺,又称眼压平(daranide),首剂100mg,以后每次25-50mg,每6-8小进一次,副作用较醋氮酰胺轻。

(2)高渗疗法:高渗溶液可增加血浆渗透压,将眼球内的水分排出,眼压随之下降。高渗药物降压的作用迅速,但不能阻止房角粘连,故必须与缩瞳药同时应用。

①甘油:为一种简便安全的高渗降压药,每公斤体重1-1.5克,加等量生理盐水,一次服下,一般剂量为50%溶液100-150毫升,服后半小进开始降压,可维持4-6小时,部分病人服后发生口渴、恶心、上呼吸道烧灼和头昏症状,但为时短暂,且可耐受。严重呕吐及糖尿病患者不宜用。

②甘露醇,每公斤体重1-2克,静脉点滴,一般为250-500毫升,在30-60分钟滴完,滴注后半小时眼压开始下降,可维持3-4小时。静脉输入甘露醇后可出现多尿、口渴或颅内压降低所引起的恶心、头痛、头昏等症状,这些症状在输液停止后迅速消失。

③尿素,每公斤体重1-1.5克计算,用10%转化糖配成30%溶液,以每分钟45-60滴作静脉滴注,滴注后半小时眼压开始下降,可维持5小时,作静脉注射时,切不可漏出血管之外,否则易致组织坏死。尿素是所有高渗药物中作用最强者,但副作用较大如头痛,血压突然升高等,对有严重心、肝、肾疾病及高血压患者禁用。

④50%高渗葡萄糖100毫升静脉推注,有心、肾疾病及糖尿病者禁用。

(3)其它药物:

①消炎痛:有抑制前列腺素合成的作用,具有消炎、解热、止痛作用。因此术前用消炎痛25mg,3/日,对减轻术后反应及降低眼压均有一定作用。

②呕吐剧烈者可肌注氯丙嗪25毫克。烦燥不安者可用苯巴比妥0.03-0.1克口服或肌注,疼痛剧烈者可用吗啡10毫升皮下注射。

2.手术治疗:

急性闭角型青光眼虽可用药物治疗使急性发作缓解,达到短期降压的目的,但不能防止再发。因此眼压下降后应根据病情,特别是前房角情况,尽快选择周边虹膜切除术或滤过性手术(图10-4)。

闭角青光眼虹膜切除术后

图10-3 闭角青光眼虹膜切除术后

(前房加深,房水经周边虹膜切除口进入前房)

周边虹膜切除术

图10-4 周边虹膜切除术

若停药48小时眼压不回升,房角功能性小梁网1/2以上开放以及青光眼临床前期,可施行周边虹膜切除术。对于眼压控制不到正常范围,房角已发生广泛前粘连者,应考虑作滤过性手术或小梁切除术。(图10-5)。

小梁切除术

图10-5 小梁切除术