痢疾论

喻昌曰∶痢疾一证,难言之矣。在《灵》、《素》谓之肠 ,亦曰滞下;《金匮》以呕吐哕下利,列为一门。盖以三者,皆足阳明胃手阳明大肠所生之病也。至其所论下利,则皆《伤寒论》中厥阴经之本证,与二阳明呕吐哕同列之义,殊不相合。观其论中,厥与利每每并言,始先即云∶六腑气绝于外者,手足寒;五脏气绝于内者,下利不禁,是则厥而且利,为虚寒之极。所以反能食者则死,反发热者不死。若痢证则能食者不死,发热者多死。何其相反若是耶?此必《金匮》呕吐哕之下,脱失下痢一证,乃取伤寒厥阴下利之文,补入其中,后人屡试不验,投杼而起者多矣。夫冬月伤寒之下利,与夏秋伤暑湿热之下痢,而可借口仲景,谩言治法哉。后人以其无师之智,各呈偏见,或得于目之所击,手之所试,分播广传,终不可以为法,乃遂谓疟痢无正方也。医事之偷,何遂至此!昌谨以黄岐仲景之法,拟议言之∶在《内经》冬月伤寒,已称病热,至夏秋热暑湿三气交蒸,互结之热,十倍于冬月矣!外感三气之热而成下痢,其必从外而出之,以故下痢必从汗,先解其外,后调其内。首用辛凉以解其表,次用苦寒以清其里,一二剂愈矣。失于表者,外邪但从里出,不死不休,故虽百日之远,仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外,则死证可活,危证可安。治经千人,成效历历可纪。

按《金匮》有云∶下痢脉反弦,发热身汗者自愈。夫久痢之脉,深入阴分,沉涩微弱矣。忽然而转弦脉,浑是少阳生发之气,非用逆挽之法,何以得此。久利邪入于阴,身必不热,间有阴虚之热,则热而不休。今因逆挽之势,逼其临时燥热,顷之邪从表出,热自无矣。久痢阳气下陷,皮肤干涩,断然无汗。今以逆挽之法,卫外之阳领邪气同还于表,而身有汗,是以腹中安静,而其病自愈也。昌岂敢用无师之智哉?又有骤受暑湿之毒,水谷倾囊而出,一昼夜七八十行,大渴引水自救,百杯不止,此则肠胃为热毒所攻,顷刻腐烂。比之误食巴豆、铅粉,其烈十倍,更用逆挽之法,迂矣!远矣!每从《内经》通因通用之法,大黄、黄连、甘草,一昼夜连进三五十杯,俟其下利、上渴之势少缓,乃始平调于内,更不必挽之于外。盖其邪如决水转石,乘势出尽,无可挽耳。更有急开支河一法,其邪热之在里者,奔迫于大肠,必郁结于膀胱。膀胱热结,则气不化而小溲短赤,不用顺导而用逆挽,仍非计也。清膀胱之热,令气化行而分消热势,则甚捷也。仲景谓下利气者,当利其小便。夫气者膀胱之化也,反从大肠而出,当利其小便,非急开支河之谓乎?然而水出高源,肺不热则小溲自行。肺与大肠为表里,大肠之热,皆因肺热所移,尤宜用辛凉之药,先清肺之化源矣。《金匮》有下利肺痛者,紫参汤主之。气利,诃黎勒散主之。后人疑二方非仲景之方,讵知肠胃有病,其所关全在于肺,本草谓紫参主心腹中积聚,疗肠胃中热,通九窍,利大小便,仲景取之,固通因通用之意也。诃黎勒有通有塞,通以下涎液,消宿食,破结气;涩以固肠脱。仲景取之,亦通塞互用之意也。又可见肺气不通而痛,则急通其壅;大肠之气,坠而逼迫,则通塞互用,而缓调其适矣。嗟乎!《内经》之法,无可下手者,求之《金匮》。《金匮》下利之法,无可下手者,求之自心寤寐之神,转觉《金匮》之法,一如指掌。可惜少仕光阴虚掷,今老矣,不能进步矣。特揭鄙言,为后人深入之一助。

再按∶治疟之法,当从少阳而进退其间,进而就阳,则从少阳为表法,固矣。乃痢疾之表,亦当从于少阳,盖水谷之气,由胃入肠,疾趋而下,始焉少阳生发之气不伸,继焉少阳生发之气转陷,故泛而求之三阳,不若颛而求之少阳。

俾苍天清净之气,足以升举,水土物产之味,自然变化精微,输泄有度,而无下痢奔迫之苦矣。况两阳明经所藏之津液,既以下泄,尤不可更发其汗。在伤寒经禁,明有阳明禁汗之条,而《金匮》复申下利发汗之禁,谓下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。盖以下利一伤其津液,发汗再伤其津液。津液去,则胃气空,而下出之浊气,随汗势上入胃中,遂成胀满。求其下利且不可得,宁非大戒乎?所以当从少阳半表之法,缓缓逆挽其下陷之清气,俾身中行春夏之令,不致于收降耳。究竟亦是和法,全非发汗之意。津液未伤者,汗出无妨;津液既伤,皮间微微得润,其下陷之气已举矣。夫岂太阳外感风寒,可正发汗之比乎?又岂太阳阳明合病下利,可用葛根之比乎?噫,微矣!微矣!

治痢用通因通用之法,亦有金针。盖火湿热之邪,奔迫而出,止宜用苦寒之药,如大小承气之类。方书每杂以温中浓肠胃之药,是欲为火湿热立帜也,其孰辨之?

《内经》曰∶肠 便血,身热则死,寒则生。又曰∶肠 下白沫,脉沉则生,浮则死。肠 之候,身不热,脉不悬绝,滑大者生,悬涩者死,以藏期之。又曰∶阴阳虚脱,肠 死,泄而夺血,脉沉微,手足逆,皆难治。

《脉经》曰∶肠 下脓血,脉沉小留连者生,数大发热者死。又肠 筋挛,脉细小安静者生,浮大坚者死。

噤口痢,乃胃中湿热之毒,熏蒸清道而上,以致胃口闭塞,而成噤口之证。亦有误服涩热之药,而邪气停于胃口者,用人参、石莲子等分,煎服强呷,但得一口下咽,虚热即开,更以二味为末,频频服之。

治噤口痢,多有用黄连者,此正治湿热之药,苦而且降,不能开提,况非胃虚所宜,昌故不敢取用。有用田螺捣如泥,纳脐中,引火热下行最妙。但郁热宜一开一降,未可徒恃一法。有用丁香、砂仁之属,以火济火,则杀人之事矣。

休息痢者,乃乍作乍止,或因邪气未曾涤尽,遽止而复作者是也。或初愈恣食浓味,及妄作劳,皆能致之。

《金匮》云∶下利已瘥,至其年月日时复发者,以病不尽故也。当下之,宜大承气汤。

休息痢,止而不止,正气既虚,邪复不尽,未可言下。此证止之已久,其正已复,其积未除。故须下之。

《原病》式云∶白痢既非寒证,何故服辛热之药,亦有愈者?盖辛热之药。能开发肠胃郁结,使气液宣通,流湿润燥,气和而已,此特其一端也。甚有先曾通泄,或因凉药太过,脉微沉细,四肢厥冷,即宜温补升阳益胃理中之属。至云概不可用热药,亦非通变之精妙也。

《机要》云∶后重则宜下;腹痛则宜和;身重则除湿;脉弦则去风;脓血稠粘,以重剂竭之;身冷自汗,以热药温之;风邪内结宜汗之; 溏而痢宜温之。

仲景治下痢,可下者悉用承气汤。大黄之寒,其性善走,佐以浓朴之温,善行滞气。缓以甘草之甘,饮以汤液,灌涤肠胃,滋润轻快,积行即止。

凡先泻而后痢者逆也,复通之而不已者虚也。脉微迟,宜温补。脉弦数为逆,主死。产后痢,亦宜温补。

腹痛因肺金之气郁在大肠之间者,以苦梗发之,后用痢药。

肛门痛,热留于下也。初病身热,脉洪大,宜清之,黄芩芍药汤。病患身冷自汗,宜温之,理中汤。

下血者,宜凉血活血,当归、黄芩、桃仁之类。风邪下陷者,宜升提之。湿热伤血者,宜行湿清热。下坠异常,积中有紫黑血,而且痛甚者,此为死血,用桃仁、滑石行之。

血痢久不愈者,属阳虚阴脱,用八珍汤加升举之药。甚有阵阵自下,手足厥冷,脉渐微缩,此为元气欲绝,急灸气海穴,用附子理中汤,稍迟之则死。

凡下痢纯血者,如尘腐色者,如屋漏水者,大孔开而不收如竹筒,唇如朱红者,俱死。如鱼脑髓者,身热脉大者,俱半死半生。

久痢血,脉沉弱,诸药不效,以十全大补汤,加姜枣少入蜜煎服。

【律三条】

凡治痢不分标本先后,概用苦寒者,医之罪也。以肠胃论,大肠为标,胃为本;以经脉论,手足阳明为标,少阳相火为本。故胃受湿热,水谷从少阳之火化,变为恶浊,而传入于大肠。不治少阳,但治阳明,无益也。以少阳生发之气,传入土中,因而下陷,不先以辛凉举之,径以苦寒夺之,痢无止期矣。

凡治痢不审病情虚实,徒执常法,自恃颛门者,医之罪也。实者邪气之实也,虚者正气之虚也。七实三虚,攻邪为先。七虚三实,扶正为本。十分实邪,即为壮火食气,无正可扶,急去其邪,以留其正。十分虚邪,即为淹淹一息,无实可攻,急补其正,听邪自去。故医而不知变通,徒守家传,最为误事。

凡治痢不分所受湿热多寡,辄投合成丸药误人者,医之罪也。痢由湿热内蕴,不得已用苦寒荡涤,宜煎不宜丸。丸药不能荡涤,且多夹带巴豆、轻粉、定粉、硫黄、瑙砂、甘遂、芫花、大戟、牵牛、乌梅、粟壳之类,即使病去药存,为害且大。况病不能去,毒烈转深,难以复救,可不慎耶!