第一节 肝

肝影像学检查的目的,主要在于:①确定肝内占位性病变台肝肿瘤、肝脓肿和囊肿的有无,大小、位置与性质;②鉴别右上腹肿块的来源;③了解肝的结构和其他病变,如门静脉高压的原因及其侧支循环形成的情况。

普通X线检查价值有限。CT和USG可以在无损伤的情况下查知肝内的结构并显示病变,已成为首选检查方法。肝动脉造影对诊断肝占位性病变和血管病变有较大价值,常在USG和CT不能确诊的情况下,或在介入治疗前施行。

一、X线诊断

(一)X线检查方法与正常表现 肝区平片和透视只能大致了解肝的大小、轮廓和密度,并显示钙斑。诊断价值有限。

选择动脉造影:对诊断肝内占位性病变特别是肝癌有较大价值。原发性或转移性肝癌及肝血管瘤,主要由肝动脉供血,肝动脉造影可显示肿瘤的血管结构,从而作出定位和定性诊断。

通常采用经皮股动脉穿刺插管造影法。将导管插入腹腔动脉。快速射造影剂并作系列摄影,称为选择性腹腔动脉造影。常用76%泛影葡胺60ml。右观察肝的动脉期、毛细血管期和实质期。由于脾动脉同时显影,故可观察脾的情况,而且还可使脾、门静脉显影,称为间接性脾门静脉造影(indirect splenoportography)。如将导管送入肝动脉,虽用较少的造影剂,肝血管显影也好,且避免其他管干扰,称为超选择性肝动脉造影。

肝动脉造影能显示肝内动脉分支。正常动脉边缘整齐,走行自然,并有一定规律,管径由粗变细。毛细血管期显示多数细小毛细小血管,实质期使肝密度普遍均匀增高。

(二)肝疾病X线表现与诊断 仅叙述肝肿瘤、肝脓肿。

1.肝肿瘤 肝良性肿瘤种类很多如,如血管瘤、错构瘤等。肿瘤多较小且有包膜,不引起临床症状,常因其他原因作肝检查时偶然发现。肿瘤较大或出血可造成肝区胀痛。平片可能发现肝轮廓的改变如膈隆凸和升高。

(1)原发性肝癌(primary livercarcinoma):常见,多在慢性肝炎和肝硬化的基础上发生,分为巨块型、结节型及弥漫型。多见于40岁以上的人。早期无症状或只有肝区疼痛、腹胀、不适等。待出现肿块时病情常已进入中、晚期。及时发现肝癌是提高疗效的主要途径。如果化验检查甲胎球蛋白测定阳性,应进行影像学检查确诊。

选择性肝动脉影是诊断肝癌的有效方法,它能查出直径小至2cm的肝癌,并确定其范围与数目,供血是否丰富,还可了解有无肝硬化和附近有无肿瘤转移。肝癌的动脉造影可有以下表现:①显示肿瘤血管,表现为肿瘤区内大小不均、形状不规则的血管影或呈“湖样”充盈,其供血动脉增粗;②动脉拉直和移位,动脉边缘不规则且僵硬,系因肿瘤包绕所致;③毛细血管期可见肿瘤染色,呈高密度的结节影;④肝实质期显示为充盈缺损区;⑤有时可形成动静脉瘘,使相邻的门静脉分支早期显影(图4-3-1)。

原发性肝癌动脉造影

图4-3-1 原发性肝癌动脉造影

肝动脉造影显示肝内一团巨块状肿瘤血管,大小不均,形态不规则,

其中心呈湖样充盈。供血动脉增粗、迂曲

如门静脉分支显影好,能显示分支受压、移位或拉直现象。有时可见分支粗细不均,边缘不规则甚至中断。如肝外门静脉边缘不规则,甚至现现充盈缺损和中断现象,提示肝癌侵犯、转移或瘤栓形成。

(2)海绵状血管瘤(cavernous hemangioma):常见,多无症状,常在体检时发现。动脉造影表现为早期显示“血湖”,相当于病理解剖上的血窦。这种血湖的典型表现呈爆玉米花状或结节状,边界清楚而毛糙,常呈丛状或半弧状分布,其显影时间可持续数十秒之久。

原发性肝癌应与肝血管瘤鉴别,其主要区别是:①血管瘤显影早而排空迟,显影持续时间明显长于肝癌;②血管瘤显影的典型表现呈爆玉米花状的血湖,肝癌的肿瘤血管呈形态不规则,粗细不均,僵直包绕,并常有小的动静脉瘘;③肝癌的动脉常有受侵、僵直表现,供血动脉扩大,而血管瘤没有。

(3)肝转移性肿瘤:肝转移性肿瘤较常见。在多血管转移瘤,如绒毛膜上皮癌、肾癌,表现为多数染色结节,常呈环形。而在少血管性转移瘤,如肺癌、胰腺癌,动脉期表现不明显,肝实质显示为多个充盈缺损区。

2.肝脓肿可以是阿米巴性或细菌性,以前者较多见。脓肿可单发或多发,多见于肝右叶。病变发展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎和肺脓肿。临床上,主要表现为寒战,高热或弛张热,右季肋部钝痛,肝增大并有明显压痛。

肝脓肿的X线检查主要为透视和平片。可见膈升高、运动减弱,有时可造成局限性隆突,与脓肿的部位相应。肝向下增大,可致十二指肠和结肠肝曲向下移位。由于脓肿的影响,可有轻微胸膜反应使肋膈角变钝或有少量胸腔积液。右肺下部可出现一些反应性炎症或盘状肺不张。如伴有产气杆菌感染,脓腔内可出现气体并形成液面。采取正、侧位或侧卧位水平投照,可确定脓肿的位置和大小。脓腔穿刺后注入气体可以看到同样的表现。肝脓肿向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片实变影,其边界多较清楚。动脉造影可见血管压迫和移位,在实质期可显示低密度区,边较清楚,其四周有环状染色。为肉芽组织所致。

二、USG诊断

USG根据肝特有的图像可测知其大小与结构,并判断有无病变及病变性质。

(一)USG检查方法 多采用仰卧位,用右前斜位以检查右叶后段。一般用连续纵断面和横断面探查或用右肋间和右肋缘下途径。为显示左叶常作剑突下纵断面探查。USG检查肝一般不需特殊准备,事先禁食12小时有助于肝、胆、胰的联合检查。

(二)正常肝的USG表现 肝实质由分布均匀细小光点组成,这是由肝细胞和其纤维组织支架、胆管、小血管等无数小界面形成的。肝周围为被膜形成的界面,表现为线状回声。在肝横断面图像,常可在左内叶与左外叶之间,见到圆韧带的横断面,呈圆形强回声,直径为约数毫米。肝左叶与尾叶之间,可发现由静脉韧带所致的线状强回声。

正常肝断面的轮廓规则而光滑。在沿肋下作斜形探查时,在肝图像的中间部位可见门静脉,呈圆形或椭圆形无声结构,并可追朔至左右分支。门静脉及其分支的管壁回声较强。

正常肝右叶厚度为12~14cm,左叶厚度通常小于5cm,在锁骨中线,肝下缘不超过肋下1cm。肝下缘剑突下不超过5cm。胆囊在右叶下方,锁骨中线部位。肝右叶后段与右肾前方相邻,肝左叶后方与腹主动脉相接,肝右叶后部与肝左叶相交处为下腔静脉。

(三)肝病症USG表现与诊断

1.肝脓肿USG检查是诊断肝脓肿的首选方法。脓肿的声像图表现为液性暗区,移动探头可显示脓肿呈球形。脓腔内的坏死组织等有形成分,可造成点状或线状回声。脓肿边缘较厚而不甚规则,内有散在细小光点。肝脓肿尚未充分液化时,可表现为大片边界不清的低回声区,难与实质性病变区别。有时肝脓肿内无声区不典型,则易与肝肿瘤坏死混淆,须结合病史及化验,以便和其他疾病鉴别。肚脓肿可为单发、多发或多房,检查时应注意。

2.肝囊肿及包囊虫病肝囊肿呈现一个或多个无回声暗区,直径自数毫米至几十毫米,断面接近圆形,其中可有不全分隔。囊肿壁薄而光滑,边界清晰,与肝实质有清楚分界。囊肿后壁及后方常有明显的回声增强效应。大的囊肿可使邻近肝内管道受压移位。

肝包囊虫病的声像图与肝囊肿类似。肝近膈面处是好发部位。有时病灶可有多房样结构。囊壁钙化形成壳状强回声。诊断需结合病史。

3.肝肿瘤肝肿瘤在声像图上呈局限性强回声或低回声区,常难以确定肿瘤性质。因此,对肝肿瘤或占位性病变的性质常需结合其他检查加以判断。

原发性肝癌:USG是影像学诊断中的首选方法。声像图上肝癌表现为聚集成团的强回声区,光团强弱分布不均,边比缘不规则。光点常粗糙明亮,与正常肝组织有明显差别。肿瘤区下方的正常肝组织回声强度降低,系因肝癌引起的超声衰减所致(图4-3-2)。

肝癌(巨块型)

图4-3-2 肝癌(巨块型)

另一种表现是病变区以低声为主,该区光点稀疏。肿瘤区后方边缘无增强效应,可与囊肿鉴别。在弥漫型肝癌可见到弥漫分布的点片状、粗细不规则光点或光斑,诊断较难。

肝癌不同类型的声象图表现,见图4-3-3。

肝癌声象图分型示意图

图4-3-3 肝癌声象图分型示意图

Aa.结节型强回声 Ab.融合型强回声 Ac.包膜型强回声

Ad.巨块型强回声 B.等回声型 C.低回声型 D.混合型 E.弥漫型

除上述肝内回声的变化外,还可发现肝内静脉和胆管出现受压移位等改变。肝常增大,肝的上缘或下缘显示膨隆。由于肝癌常在明显肝硬化的基础上形成,故常同时有肝硬化的USG表现,诊断时要注意鉴别。

海绵状血管瘤:由于USG广泛使用,血管瘤的发现也逐渐增多,USG易于发现血管瘤,但定性诊断仍有一定限度。

声像图上小的血管瘤表现为均匀强回声区,边界清晰锐利。部分血管瘤可出现由血窦形成的液性无回声区或呈网状结构。病变单发或多发。较大的血管瘤多呈混合型图像特征。如USG诊断难以定性,应作CT或动脉造影协助诊断。如可能,可作穿刺活检。

4.肝硬化 在我国以门静脉性肝硬化及血吸虫病性胆硬化较多见。USG表现在早期为肝增大,其后出现肝内纤维组织增生、硬化,肝回声增强、增多、变粗,形成弥漫不均的光点图像。浅层回声常增强而深层常减弱,肝内部各种管腔结构失去正常排列,显示不清。病变进一步发展,肝边缘因纤维组织收缩而不规则,肝内可出现异常回声的结节。后期则肝缩小,轮廓凹凸不平,肝内回声不均,可出现脾增大腹水,腹水表现为肝表面与腹壁软组织之间的液性暗区。

三、CT与MRI诊断

肝的CT检查安全、可靠,有广泛的适应证。主要的适应证是肝占位病变。凡是临床或其他检查方法疑有肝占位病变尤其是肿瘤,都是CT检查的适应证。CT能确定病变的部位、范围、大小和性质,还能了解肿瘤有无转移,门静脉或腔静脉有无瘤栓等。对手术治疗或经导管栓塞化疗后的复查也较好。CT还能对上腹部情况包括胆囊、脾、腹膜后腔、有无腹水等作全面了解。CT与USG是肝检查的首选检查法,对病变的典型表现可以确诊。对一些不典型病例,两者应配合使用,互相补充和印证,可使病变的诊断更为正确。

(一)CT检查方法 检查前5~6小时禁食。扫描前30分钟口服1%~2%泛影葡胺400~500ml,其目的是使胃和肠管显影,避免将胃或肠管误认为异常。取仰卧位,层厚10mm,自膈顶向足侧对全部肝作连续横断面扫描。先作平扫,多需作增强扫描,以便更好地明确病变、病变性质并了解血管的情况。

(二)正常CT表现 CT上,肝呈密度均匀的实质性软组织影,CT值为50~60Hu,高于脾、胰、肾等脏器。肝内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影。增强扫描后则明显增强,显示为高密度影。下腔静脉平扫时为圆形低密度影,增强后呈高密度。肝内动脉分支和正常胆管分支细小,通常平扫和增强都不能见到。

正常肝轮廓光滑,其形状及胸部结构依断面位置而不同。肝门区常有较多脂肪组织,呈不规则形或类似多角形低密度影。其中有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后,肝动脉位于其前内,胆管(主要是肝总管)位于其前外方。增强后门静脉较易识别,呈圆形高密度影,位于下腔静脉之前。CT上易于区分肝的各叶,即左呈、方叶、右叶和尾叶。左叶和方叶以圆韧带裂(又称纵裂)为界:方叶与右叶以右切迹和胆囊窝为界;横行的静脉韧带裂更明显。将左叶与尾叶分开;尾叶与右叶相连,突向内侧,位于下腔静脉的前方,易于识别。不同层面肝的解剖结构见图4-3-4。

肝不同层面CT表现

肝不同层面CT表现

肝不同层面CT表现

图4-3-4 肝不同层面CT表现

MRI用于上腹部实质脏器,并非首选方法。与CT相比,其主要缺点是成像时间长(需数分钟)和空间分辨力低。心和腹主动脉的搏动、呼吸运动和肠蠕动都造成明显的伪影,妨碍诊断。然而MRI也有其优点,即可以通过成像参数的改变来了解病变的信号特点,从而对病变做出鉴别诊断;MRI还可以三维成像以及不用造影剂即可了解大血管的情况。随着MRI功能和成像方法的开发和改善,例如心电门控,呼吸门控,梯度回波快速成象技术等,MRI对腹部脏器尤其是肝脏疾病的诊断价值逐渐被认可。对于肝内占位病变,如USG和CT定性或判断有困难时,可使用MRI。

(三)MRI检查方法 常规使用自旋回波成像技术T1WI和T2WI作横断面和冠状面成像。必要时可加用;①梯度回波快速成像;②冠状面和(或)矢状面成像,用于确定病变的位置及其与邻近器官的关系;③静脉注射造影剂GdDTPA作增强成像。在有条件的情况下,可辅以心电门控,呼吸门控等技术以减少伪影。

(四)正常MRI表现在横断面图像上肝的解剖形态与CT图像相似。正常肝的结构均匀,其信号强度中等,在自旋回波图像上略低于脾而高于背部肌肉。对肝左叶和肝右叶的近膈部分,MRI显示比CT为优,因为CT在该处常由于胃内气体、膈的部分容积效应及胃肠道内造影剂而产生伪影。肝外与肝内血管,主要是静脉呈低信号,显示良好,明显优于CT平扫。腹内脂肪组织显示为甚高信号,气体显示为极低信号。

(五)肝疾病CT、MRI表现与诊断

1.原发性肝癌 CT平扫绝大多数是低密度病灶,少数可以是低密度、等密度与高密度混合的病灶。肿瘤可以是单个或多个结节,也可呈巨块状。较大肿瘤因出血、坏死和囊变而致密度不均匀,中心部常出现更低密度区,其边缘部呈结节状。肿瘤边界多不清,少数边界清楚并有包膜。增强扫描肝癌区略有增强或不增强,而正常肝增强,因而使肿瘤境界更为清楚。癌变区可出现密度稍高的结节或隔,但其增强程度多不如正常肝。动态扫描时,即快速静脉注射造影剂并于开始注射后15~25秒内即行扫描,由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速,而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期,故肝癌结节可成为高密度,甚或显出高密度的异常肿瘤血管。但肝癌增强的时间较短暂,2~3分钟内即恢复为原来的低密度状态(图4-3-5)

原发性肝癌

图4-3-5 原发性肝癌

CT增强扫描,肝右叶有一较大圆形低密度肿块(↓),其边缘

部可见多个较密度的强化结节,其强化程度不如正常肝,中

心部仍为未强化的低密度区

除了上述密度改变外,CT还可能看到另外一些改变,包括①癌瘤处体积增大,轮廓隆凸;②肿瘤压迫肝门和(或)肝裂,使之变形和移位;③门静脉内瘤栓,表现为门静脉增粗,密度不均,增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强;④邻近器官如胃、胰、肾的受压移位;⑤附近或远处淋巴结增大(转移),腹水或其他脏器转移。

肝癌常在肝硬化的基础上发生,因此常可见到肝硬化的CT表现。

原发性肝癌在T1WI上肝癌的信号强度低于肝,境界常不清楚,有时难以认出。在T2WI上癌瘤较易识别,其信号高于正常肝,常不均匀。癌瘤中心常有不规则更低信号区,肿瘤边缘有时有一低信号的包膜(图4-3-6)。注射造影剂后肝癌信号明显增强,可低于或高于正常肝的信号,境界更为清楚,其中低信号区(出血、坏死、瘢痕)则无强化。若有门静脉内瘤栓,可于低信号的门静脉中出现高信号块影。

肝癌

肝癌

图4-3-6 肝癌(MRI)

A、T1WI肝右叶可见大块较低信号区,其内信号不均,轮廓不规

则(↓)。门静脉内可见相同信号强度影像,为癌栓所致(↓)

B、T2WI上述稍低信号区成为稍高信号区(↓),门静脉内癌栓的信

号也增强(↓)

2.海绵状血管瘤 CT平扫表现为类圆形低密度区,境界较清楚,密度较均匀。较大的血管瘤,其中心部分呈更低密度区,平扫所见难于肝癌鉴别。增强扫描尤其是动态扫描是鉴别诊断的必要手段,而以且注射和扫描技术起决定性作用。以60%~70%泛影葡胺60ml于30秒内注入静脉,注射完毕立即对病区层面进行扫描,然后在1、3、5分后再对病区层面扫描,必要时最后一次扫描可延迟到注射后10~15分。在注射造影剂60秒内的扫描片上,血管瘤边缘出现结节状,高密度的增强灶,代表瘤中的“血窦”,其密度与主动脉的密度相近,明显高于正常肝。在其后的扫描片上,可见增强的范围逐渐向中心扩展,而增强灶的密度则逐渐减低,最后整个血管瘤被造影剂“填满”,即整个血管瘤与肝的密度相等。这个过程约为几分钟到10~20分钟。造影剂在血管瘤内持续时间长,是与肝癌鉴别的重要征象。较大的血管瘤,其中心可始终保持低密度(图4-3-7)。

肝血管瘤

肝血管瘤

图4-3-7 肝血管瘤

CT增强扫描,注射造影剂后10分钟,可见原来两个低密度

区被造影剂基本完全充盈(↓)。图为两个相邻层面

血管瘤在T1WI上表现为均匀低信号区,较大的血管瘤则在其中心结构不均匀且信号更低,乃由于其中的血管和纤维化所致。上述表现与肝癌难以鉴别。T2WI对鉴别诊断很重要,血管瘤的信号很高,而其他实体性肿瘤只稍高(图4-3-8)。最近文献报道,MRI对肝癌和血管瘤鉴别诊断的准确性优于CT和USG,92%病例可作出鉴别。注射Gd-DT-PA行增强检查也有助于血管瘤的鉴别,血管瘤的信号强度比肝癌增高更快,更强,且停留时间更长。

肝血管瘤(MRI)

正常胆襄、胆管造影示意图

图4-3-8 肝血管瘤(MRI)

A.T1Wi 肝左叶有一边界清楚的低信号区(→)

B.T2WI 原低信号区表现为极高信号(→)

此例CT检查亦表现为典型的血管瘤征象

3.肝脓肿 CT显示为境界清楚的圆形低密度区,CT值20~30Hu轮廓多整齐。脓肿壁表现为一圈“晕”,其密度高于脓腔而低于正常肝。增强扫描脓腔不强化,脓肿壁呈环形增强,轮廓光滑整齐,厚度均匀。若腔内有气体和(或)液面则可确诊。

肝脓肿在MRI上呈液体病变的信号特征,即长的T1和T2T2WI上呈圆形、境界清楚的低信号区,其周围有一圈低信号晕围绕。注射Gd-DTPA后这一圈晕呈高信号环。

4.肝囊肿 典型CT表现为单发或多发边界锐利光滑的圆形低密度区,CT值与水接近。增强扫描囊肿不增强。

肝囊肿的MRI特点是T1和T2时间极长,在T1WI上其信号极低,低于血管瘤和肿瘤的信号,在T2WI上则其信号强度高于血管瘤和肿瘤。注射Gd-DTPA后,肝囊肿信号不增强。有时在T2WI上囊肿和血管瘤的信号强度相似,难以区别,则应利用T1WI加以区别,此时囊肿的信号强度明显低于血管瘤的信号。

5.肝硬化 CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情况。平扫表现为肝密度普遍减低,CT值接近或低于脾。早期肝增大,晚期肝缩小。肝轮廓凹凸不平呈结节状。肝各叶大小比例失常,常是尾叶与左叶较大而右叶较小。肝门和肝裂增宽。脾增大是诊断肝硬化的重要根据,其外缘前后径超过5个单元,(一个肋骨或肋间隙称为一个肋单元)。病情进展者或伴有腹水,表现为肝轮廓外的新月形水样低密度区。有些硬化患者没有CT变化。