第一节 X线诊断

一、X线检查方法与正常表现

(一)骨盆平片 除能了解骨盆的形状、大小、有无畸形及骨质病变外,还能发现生殖器官病变的异常钙化,如结核、卵巢肿瘤和子宫肌瘤的钙化。

(二)子宫输卵管造影 子宫输卵管造影(hystero-salpingography)是经宫颈口注入40%碘化油、碘苯酯或有机碘水剂以显示子宫和输卵管内腔的一种检查方法。主要用于观察输卵管是否通畅,子宫有无畸形等。个别患者造影后可变为通畅。对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连,造影还有分离粘连作用。临床上主要是寻找不孕症的原因,也用于各种绝育措施后观察输卵管情况。如需要将输卵管再接通,术前需作造影。在有生殖器官急炎症,月经期、子宫出血和妊娠期禁用。

正常造影子宫腔呈倒置三角形,底边在上,为子宫底,下端与子宫颈管相连。宫腔上部两侧为子宫角,与输卵管相通。两侧壁和宫底光滑整齐。子宫颈管呈长柱形,边缘呈羽毛状。两侧输卵管自子宫角向外并稍向下走行,呈迂曲柔软的线条状影。输卵管近子宫的一段细而直,为峡部。其远端较粗大,为壶腹部;壶腹部未端呈漏斗状扩大,为输卵管的伞端(图4-5-1)。如果输卵管通畅,造影剂可进入腹腔,分布于肠管之间以及子宫直肠窝和子宫膀胱窝内,呈多数弧形和波浪形条纹影。

正常子宫输卵管造影

图4-5-1 正常子宫输卵管造影

(三)盆腔动脉造影 经皮穿刺股动脉插管,将导管端置于腹主动脉分叉处或髂内动脉进行造影,可显示髂内动脉及子宫动脉。置于肾动脉稍下方进行造影,可显示卵巢动脉。本法主要用于:①生殖器官的血管性疾病如动脉瘤和血管畸形等;②经导管作局部治疗,如注血管收缩药止血,注抗癌药和(或)栓塞治疗肿瘤等;③确定盆腔肿块的血供、来源和性质。

二、妇科疾病X线表现与诊断

(一)先天性异常 子宫、输卵管造影易于观察子宫、输卵管的各种先天畸形,如双子宫、双宫颈、双角子宫、纵隔子宫、半隔子宫、鞍状子宫、单角子宫和子宫发育不良等(图4-5-2)。

子宫先天性畸形

子宫先天性畸形

子宫先天性畸形

子宫先天性畸形

子宫先天性畸形

子宫先天性畸形

图4-5-2 子宫先天性畸形

(二)女性生殖系统炎症 常见者为以下两类。

1.子宫、输卵管结核 多为双侧性,首先累及输卵管,由伞端到壶腹部,逐步蔓延到子宫和子宫颈。

子宫输卵管造影可见宫腔边缘不规则,严重时可见子宫狭小、变形。可有锯齿状小龛影。宫颈管变僵直,边缘不整。输卵管狭窄、变细、僵直、边缘不规则,管腔可有局限性狭窄与憩室状突出相间。由于多数溃疡形成的小瘘道,形如植物的根须状,是结核的重要征象(图4-5-3)。输卵管可以发生完全闭塞,闭塞端圆钝,其近端可有局限性花蕾状膨大,但很少形成囊状积水。

子宫输卵管结核

图4-5-3 子宫输卵管结核

右侧输卵管近端闭塞(↓),左侧输卵管壶腹部

扩大,伞端不通(↓),子宫腔小,轮廓不整

2.慢性输卵管炎 多为双侧性。炎症易于造成伞端或输卵管腔内粘连,使输卵管不通。阻塞近侧输卵管扩大,并可形成输卵管积水(hydrosalpinx),可粗如拇指。如碘化油进入积水的输卵管内,则显示为多数油珠集合在一起。这种改变是非结核性炎症的重要征象。有时炎症主要在伞端附近和盆腔,输卵管只有轻微的改变,但碘化油不能顺畅地通过伞端并在腹腔内自由弥散,而是堆积在伞端附近。

(三)女性生殖系统肿瘤 女性生殖系统肿瘤,X线诊断价值有限。

1.卵巢畸胎瘤(ovarianteratoma)约一半病例可显示骨和牙影,根据这些征象可作出诊断。巨大的卵巢囊肿有时可占满全腹,需与腹水鉴别。卵巢囊肿时肠曲被推向上腹部,在囊肿区见不到肠曲,肠管下缘形成一个弧形压迹;而当腹水时,则肠管,分散浮动,可布满全腹,且有很大的活动度。

2.子宫肌瘤(myomaof uterus)可以发生钙化,X线平片能显示。血管造影可见子宫动脉增粗、增多,或有推移与变直,有时在肌瘤之中出现螺旋状病理性血管。

(四)子宫内膜粘连 多次刮宫可引起子宫内膜粘连,较常见。临床表现主要为月经减少和不孕。子宫输卵管造影可见子宫缩小且变形,内腔形状不规则或出现小的充盈缺损,输卵管多正常。依此,并结合多次刮宫史,可作出诊断。

三、产科疾病X线表现与诊断

关于妊娠、胎儿异常、死胎以及前置胎前等诊断,USG明显优于X线检查,是首选的方法。

(一)妊娠与胎儿 X线检查对妊娠和胎儿的诊断虽有一定帮助,但由于射线影响,应避免使用。

X线检查可以了解胎式与胎位,是否多胎、以及胎儿是否死亡。

死胎的X线表现为:①颅盖骨重叠嵌合,甚至完全塌陷变形;②脊柱明显屈曲。整个胎儿可蜷成球形;③胎儿体内出现气体;④由于头皮下脂肪层与颅骨分离,在颅骨周围出现一圈透明晕环;⑤胎儿明显小于妊娠月份应有的大小。

石胎是由于腹腔内妊娠胎儿死亡,和期存留后胎儿和胎盘发生钙盐沉着所致。X线平片表现为大块高密度的类似结石的影像,并保留死胎的某些征象。

胎儿畸形造成骨骼改变者,可由X线检查发现。无脑儿X线表现为颅盖骨缺如,只见一堆致密的颅底骨和颜面骨。脑积水的X线表现为胎儿头颅过大,颅缝过宽,颅壁薄,而颜面骨相对小。

(二)前置胎盘 前置胎盘X线检查用腹部站侧位软组织摄影,如胎头已入盆。可排除前置胎盘。正常时,胎头与骶骨岬和胎头与耻骨联合的距离基本相等。如有不称,应怀疑有前置胎盘。

四、节育环的X线检查

子宫腔内放置节育器是简便有效的避孕方法,在我国已普遍应用。目前常用的节育器是金属制成或含有金属成分的节育环,易为X线所查出。X线检查可确定节育环的位置和形状,判断有无异常情况,从而保证避孕效果。有些节育环由塑料或硅橡胶制成,有多种形状,视其中是否含有金属成分或是否带金属物而决定其是否能由X线查出。

一般可透视即可,需缩小光圈,压紧下腹部。节育环可显示清楚。卧位比立位易于见到,因为卧时下腹部较平坦,如有可疑应摄影。

子宫在盆腔内的位置并非固定,而且子宫本身常有不同程度的前倾、后倾或倾斜,因而节育环的正常位置和形状也有较大差异。

在立位检查,一般节育环位于耻骨联合上方2~6cm,中线两旁3cm范围之内。少数人,环的下缘与耻骨联合上缘相重或在耻骨上10cm亦属正常。环中心在耻骨联合上6cm者称高位环。节育环的形状大多呈圆形或椭圆形。子宫前倾或后倾较显著,使环呈椭圆形,极度前倾或后倾可使环呈横线形。立位和卧位检查时,节育的位置可以有0.5~4cm的变动。

节育环超过耻骨联合上6cm应考虑环有穿过子宫进入腹腔的可能。环的位置过低,例如环在耻骨联合以下,要考虑环已落入宫颈管或阴道内。如果环呈纵位椭圆形且与耻骨联合重迭,表示环在宫颈管内。环呈∞字形或三角形属异常形状,多系宫腔过小或不对称以致节育环不能充分弹开,扭曲变形所致。这种形状的环常为节育环脱落先兆。

节育环可能离开宫腔而进入腹腔,可能由于子宫的压力使环经过宫壁肌肉间隙而穿入腹腔,这个过程可以很慢而不出现临床症状。也可能由于手术器械损伤,环在子宫收缩时经缺损区进入腹腔。环进入腹腔的特点是远离子宫的正常位置,活动范围大,可达骨盆边缘或骶髂关节下方,环的形状也变化较大,如呈长血长条形,半月形等。如普通透视难于确定环是否离开宫腔,可放置宫腔探针后透视,观察环与探针的关系而判定环的位置。必要时可作子宫输卵管造影以明确环与宫腔的关系。