第五十九章 瘀预兆(当前章节内容组合)

第一节 瘀预兆的理论基础

瘀,淤塞不通,指血脉运行不畅,甚至泞滞凝聚,或离经之血积于体内所产生的各种临床病证。瘀,即瘀血,历代文献中也称为恶血、蓄血、积血、死血、衄血等。

二千多年前《内经》对瘀血已很重视,有不少论述,如《素问·缪刺论》曰:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后”,《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“有所堕坠,恶血留内”。提出了劳伤及寒邪可留恶血的理论。以后张仲景《伤寒论》及《金匮要略》,直接提出了瘀血一词,并对蓄血、血结进行了论述,创立了瘀热内结的观点。清·叶天士还倡导了虫类通络法对干血、死血的治疗开辟了新的途径。王清任《医林改错》奠定了气虚血瘀理论的基础,创立了补气活血治则,并设计了攻逐瘀血的通窍活血汤、血腑逐瘀汤、膈下逐瘀汤等三个代表方剂以及补气活血的补阳还五汤等。唐容川《血证论》首作专著,提出了祛瘀生新理论,并对瘀血的研究作出了集大成的贡献。至今瘀血学说已从理、法、方、药等各方面渐臻完善。

瘀血是一种病理产物,包括离经及未离经之瘀血两种。离经瘀血指血络损伤血外溢滞留于脏腑组织之血,未离经瘀血谓血行不畅、滞留于血脉内而言。瘀血也称为蓄血、瘀血阻滞导致气血循环不利,又产生新的瘀血,瘀血既是病理产物,又是继发性致病因素,往往形成病理恶性因果关系。

瘀血导致的疾病多属实证,聚集性较强,致病部位固定不移,离经之血初则虽清血,实亦是瘀血,久则变为紫黑色,易产生凝结及瘀痛。

一、瘀血的形成机制

气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,故气之虚实与瘀血病机最为相关。瘀血为血分病,心主血,血的运行由心所鼓动,脾统血,血的生成及统摄主宰于脾。肝藏血,主血的调节与蓄藏,故瘀血的产生机制与心肝脾三脏的关系最大。

(一)未离经瘀血的形成机制

未离经瘀血又称郁血,乃血行缓慢,血液流滞于经络之内,故《金匮要略》曰:“内结为瘀血”,可因情志怫郁,肝郁气滞,使脉络瘀滞而成,尤以心肺宗气虚为甚。故《灵枢·邪客篇》曰:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”。如宗气虚则血行无力而留止,正如《灵枢·刺节真邪论》曰:“宗气不下,脉中之血,凝而留止”。此外,寒客于经,致经脉踡缩拘急,使血行凝滞也常形成瘀血,如《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行”,《素问·调经论》说:“寒独留则血凝泣,凝则脉不通”。其他,如邪热入客与血结,也可导致瘀热阻结。

(二)离经瘀血的形成机制

离经瘀血为血液外溢脉络,瘀阻于人体局部,可因七情过激,气血上冲,溢于脉外,除导致衄血、吐血外,甚者可突然昏仆,如大厥、煎厥等。正如《灵枢·百病始生篇》说:“阳络伤则血外溢”。此外,起居失节,或饮食不当,用力过猛,也可致便血、溺血,正如《灵枢·百病始生篇》曰:“阴络伤则血内溢”。总之,各种出血,日久皆可成为瘀血。其他,止血不当,寒凉所遏,跌仆闪挫也都是形成离经瘀血的重要机制。另外,热邪过炽、迫血外溢,也可形成瘀血。

二、瘀血致病特点

首先,瘀血致病极为广泛,李梴在其著《医学入门》中早已指出:“人皆知百病生于气,而不知血为百病之始也。凡寒热、踡挛、痹痛、瘾疹、瘙痒、好忘、好狂、惊惕、迷闷、痞块、疼痛、瘾闭、遗溺等症及妇人经闭、崩中带下,皆血病也”。(卷五·内伤·血)强调了血病理的重要意义,瘀血作祟人身各脏腑组织皆可为患,对人体有着极大的危害性。其次,瘀血致病以阻滞气血运行为主要病机,瘀血作为继发性致病因素,主要机制是阻滞气血运行,可导致气逆或形成新的血症。严重者,因气血不运使脏腑失养而致气虚,甚而气血两虚,因此治疗瘀血,在许多情况下必须考虑补气,一则为了鼓动血行,血行瘀自化,一则解决气虚问题。其次,瘀血阻滞气机,如病在心,可表现为心气闭塞,在肺可为肺气壅阻,在肝则肝郁血结,在胃则胃气上逆而呕血。总之,气滞引起血瘀,瘀血引起气机阻滞,气滞又导致新的血瘀,二者互为因果关系。此外瘀血致病特点还存在凝固性(固定不移性)。因此,常引起刺痛、肿胀,如瘀结在经络脏腑之间,则结为癥瘕,瘀血日久,被气火煎熬,还可发展为干血,出现两目黯黑的特征。其他,瘀血不仅可因病致瘀,也可因瘀致病,停留于体内成为继发性病因。如瘀血不去、新血不生则瘀血导致继发性血虚;瘀血阻络,血行不循常道而外溢则引起出血;痰瘀合邪,结久成积则形成癥瘕;气、血、水三者关系失调,血瘀气滞则水停又可形成水肿。此外,血瘀导致气滞、气滞又加重血瘀,所谓气病及血、血病及气,二者互为病理因果关系。故《素问·玉机真脏论》曰:“脉道不通,气不往来”。唐容川《血证论》:“凡有所瘀,莫不壅塞气道,阻塞气机。”(卷二·吐血)瘀血日久还可导致正衰,具体可导致气虚,阴亏及阳衰,甚至累及五脏六腑。从西医的角度来看,久病多致瘀,主要病理实质为血循环的障碍,尤其以微循环障碍为主要病理。具体为郁血、缺血、出血、血栓和水肿等病理改变。主要机制在于因血循环障碍导致神经营养功能障碍及代谢障碍,引起一系列继发性病理发展,如局部组织的变性、渗出、萎缩及增生等。以上足见,瘀血对人体的损害极为广泛而深重。因此,瘀血病证的早期预报有着十分重要的价值。

第二节 瘀预兆的临床预报意义

瘀血的表现形式极为复杂、多样,但不外无形瘀血及有形瘀血两大类。

有形瘀血和无形瘀血,无非相对而言,实质上,从微观的角度而言,二者皆为有形瘀血,都有不同程度的实质病变基础,故绝对的无形瘀血是不存在的。

久病入络,痼病必瘀。任何一个疾病,日久必显瘀象。如黄疸日久,见黄色渐晦,胁下硬满,皮肤赤点,蜘蛛状赤纹、舌质暗滞,则为血瘀阻络之象。又如跌仆损伤,日久疼痛固定、刺痛、颜色变暗,则为瘀血内结之兆。再如,情志拂郁、气血郁结、日久出现胁肋刺痛、指甲发暗、眼圈着黑,则为气血有瘀之征。尤其气分病及痰病最易成瘀,气分病无论气滞、气郁或气虚皆易致瘀,气滞血瘀是临床最多见的瘀证,以肝郁、胁肋不舒、心烦易怒及舌紫暗为先露,气虚血瘀则以乏力气短、心悸、舌暗紫为征兆。

痰兼挟瘀,又称痰瘀合邪,因痰瘀同源,皆为津血所凝,故痰瘀常相互为患。临床上,痰瘀一旦合邪,二者互为病理因果关系,则暗示疾病胶结难解。如癫狂病,日久见狂言、善急、失眠、舌紫暗,即为痰瘀合邪证,乃癥痼难愈之疾。痰瘀合邪征兆为瘀血征兆(如舌暗或有瘀点、脉涩、疼痛固定或刺痛)与痰征兆的综合表现(痰的征兆如呕恶为胃痰之兆,痞闷为胸痰之象,心悸为心痰之征,咳痰为肺痰之症,肿、麻为络痰之象,泄泻为肠痰之兆,善忘、痴呆为脑痰之征)。

此外,血寒和血热也易形成血瘀兼证,因血遇寒则凝,临症如见疼痛,得热则减,平日畏寒肢冷,色淡而暗,脉沉迟者,则为血寒瘀象。而血热瘀象又为温热之邪入里,与营血搏结所致,临床见高热神昏、出血、衄血及发斑、舌质绛红、脉数,则为瘀热互结之凶象。

前肾对瘀血先兆皆十分重视。如唐容川认为:瘀血阻在腠理,以寒热和疟为其兆,瘀血在肌肉则翕翕发热、自汗为其标志。瘀血在上焦以发脱为其先,瘀血在中焦以腹部刺痛为特征,瘀血在下焦以少腹刺痛,大便黑色为其兆。瘀血在里以口渴为先驱症,因内有瘀血气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴(《血证论·卷五·瘀血》)。周学海《读医随笔·瘀血内热》曰:“腹中自觉有一段热如汤火者……非实火内热,亦非阴虚内热,是瘀血之所为也……又常如火从胸腹上冲于喉,是肝脾郁逆而血上冲也……有心窝中常如椒桂辛辣状,或如破皮疼胀状,喉中作血腥气者,是皆瘀血积于其处也……,凡瘀血初起,脉多见弦,兼洪者易治,渴饮者易治,其中犹有生气也;短涩者难治,不渴者难治,以其中无生气也”。通过上述医家之言,瘀血先兆,可见一斑。说明瘀血先兆虽然变化万端,但却是可以认识的,并且是有规律可循的。

下面分别论述无形瘀血及有形瘀血的预报意义。

一、有形瘀血先兆

大凡疼痛性质为刺痛、部位固定不移,舌质发暗或有瘀点,夜热口干渴不欲饮,都为瘀血的征兆。如出现面色黧黑、唇甲青紫、肌肤甲错、脉象沉,则为久瘀之征象,预后往往不良。

(一)瘀血阻脉先兆

瘀血阻脉,是很常见的瘀血疾患,其先兆也是有规律的。如王清任《医林改错·上卷》说:“青筋暴露,非筋也,沉于皮肤者,血管也,血管青者,内有瘀血也”。瘀血阻络包括瘀阻心络、瘀阻脑络、瘀阻肺络等脏腑之络及瘀阻肢体之脉络。瘀血壅阻脑络,其先兆症主要为进行性健忘,尤其是人名遗忘,一过性眩晕及一过性失语等症。瘀阻心络的先兆为劳累后及情绪不舒时出现胸闷及一过性左胸疼痛。瘀阻肢体先兆以指、趾麻木,色变暗或发凉为常见瘀阻肢体经络之报标症。常发生于血痹、脉痹,包括西医血栓性脉管炎、下肢静脉曲张、血管畸形等病的前期。

(二)瘀血攻里凶兆

主要为瘀血内攻心脑肺等重要内脏,病情较为凶险,如:

1.瘀血攻心凶兆多发生于产妇及吐衄家,凡出现头冒眩、神昏,为瘀血欲攻心先兆,待出现昏迷、不省人事、气短心悸、唇紫面青,则已为瘀血攻心之危候。常发生于产后瘀血未尽,外邪乘袭入里所致的疾病等,包括现代医学中的产褥热等妇科危证。甚则卒然发狂,如见鬼状,或喜笑妄骂或为不语,主要因为恶露停滞不下,引起感染致败血冲心、扰乱心神之故。上述疾病相当于西医的产后败血症及感染性休克、感染中毒性精神病。

2.瘀血干脑凶兆有脑外伤史或脑部感染疾患,出现善忘或狂躁为瘀血干脑先兆。待出现不识亲疏、发狂、昏迷,则为瘀血干脑的危证。瘀血干脑多发生于脑外伤后遗症,感染性精神病等情况,预后大多不良。

3.瘀血乘肺凶兆瘀血乘肺常因瘀血与热毒攻乘于肺所致。凡瘀血留滞病人出现气急、喘促,为瘀血乘肺先兆,待出现喘促、咳逆、心悸气短、鼻起咽煤、眼目见黑,则已为瘀血乘肺之危证。由于瘀血乘肺,证情危笃,故尤应注意其先兆证的出现。如发生于产后恶露不下、败血上冲者,极为严重,如《陈素庵妇科补解·产后众疾门》说:“产后气喘者,由败血上冲肺”说明喘是瘀血乘肺的报标症。

二、无形瘀血先兆

无形瘀血指未离经瘀血,病变多在络脉,尤其为微络脉(包括微细血管,首先累及微循环),病程进展在不知不觉之中,多属于潜病证,其先兆症常隐晦和缺少特异性,但仍有一定规律可循,如:

(一)微络脉瘀象包括甲皱络脉、虹膜、舌下络脉及面部络脉、鼻翼、唇的络脉瘀血。先兆为络脉出现曲张、紫暗,对胸痹、中风、痹证、紫癜、臁疮、脱疽、红斑性狼疮、肿瘤等都有一定的预报意义(包括西医的心脑血管病、呼吸系统疾病,如肺心病、冠心病、心脑动脉硬化、肿瘤及硬皮病、雷诺氏病、类风湿关节炎、红斑性狼疮等结缔组织疾病以及慢性肝病、肾病,各种神经痛、周围神经炎等)。

(二)肌肤瘀象皮肤出现干枯、龟裂、色泽不华、多鳞屑及硬化等,是内脏有瘀血的外兆,对中风、胸痹、肿瘤、红斑性狼疮等,都有一定的预报意义(包括冠状动脉硬化性心脏病、脑血栓形成、硬皮病、神经性皮炎、银屑病等)。如皮肤出现甲错、肤色黧黑则为内有干血、死血无疑。

(三)善忘善忘为郁证、癫狂、癫痫、蓄血证等病的早期先兆症状,尤其人名善忘是脑络血瘀的先兆,说明瘀血先兆对脑血管病、精神病的微循环障碍的早期发现有着重要意义。

(四)色译晦暗首先出现于眼周、口周、鼻翼及额部、颊部,这些部位呈晦黯色及目睛晕黄,常为内有积聚、癥瘕、臌胀、闭经的早期征兆,包括现代医学的肿瘤、肝硬化、硬皮病等在内。

(五)脱发脱发及早白为脑络血瘀的早发症,故对中风先兆有一定的预报价值。此外,脱发还为红斑狼疮、雷诺氏症、硬皮病等的前兆症状,但并非为特异性,可作参考。

(六)经少、闭经经少及闭经为胞宫痰瘀,肾阴阳失调,相火偏亢夹瘀及肝肾亏损夹瘀等病的先兆(包括内分泌疾病,如肾上腺功能亢进的柯兴氏综合征,脑垂体功能亢进症的肢端肥大症,家族遗传性肥胖病,甲状腺功能亢进等病)。

(七)口干口燥咽干是全身性瘀血病证的早期征兆之一,又称血渴。如唐容川说:“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴”。特点为口虽渴却不欲饮,或饮水不多,以气化失司之故。为红斑性狼疮、膨胀、干燥综合征、伤寒蓄血证、温病热入营血的征兆。

(八)夜热夜热或午后发热也是全身性瘀血的征兆之一,由于瘀血阻滞气化不利,导致阴分不足,虚火偏旺,故出现夜热及午后热,又称瘀热,但并非瘀血的特异征兆,必与瘀血的其他症状具见,预兆价值才大。