第一节 瘀预兆的理论基础

瘀,淤塞不通,指血脉运行不畅,甚至泞滞凝聚,或离经之血积于体内所产生的各种临床病证。瘀,即瘀血,历代文献中也称为恶血、蓄血、积血、死血、衄血等。

二千多年前《内经》对瘀血已很重视,有不少论述,如《素问·缪刺论》曰:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后”,《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“有所堕坠,恶血留内”。提出了劳伤及寒邪可留恶血的理论。以后张仲景《伤寒论》及《金匮要略》,直接提出了瘀血一词,并对蓄血、血结进行了论述,创立了瘀热内结的观点。清·叶天士还倡导了虫类通络法对干血、死血的治疗开辟了新的途径。王清任《医林改错》奠定了气虚血瘀理论的基础,创立了补气活血治则,并设计了攻逐瘀血的通窍活血汤、血腑逐瘀汤、膈下逐瘀汤等三个代表方剂以及补气活血的补阳还五汤等。唐容川《血证论》首作专著,提出了祛瘀生新理论,并对瘀血的研究作出了集大成的贡献。至今瘀血学说已从理、法、方、药等各方面渐臻完善。

瘀血是一种病理产物,包括离经及未离经之瘀血两种。离经瘀血指血络损伤血外溢滞留于脏腑组织之血,未离经瘀血谓血行不畅、滞留于血脉内而言。瘀血也称为蓄血、瘀血阻滞导致气血循环不利,又产生新的瘀血,瘀血既是病理产物,又是继发性致病因素,往往形成病理恶性因果关系。

瘀血导致的疾病多属实证,聚集性较强,致病部位固定不移,离经之血初则虽清血,实亦是瘀血,久则变为紫黑色,易产生凝结及瘀痛。

一、瘀血的形成机制

气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,故气之虚实与瘀血病机最为相关。瘀血为血分病,心主血,血的运行由心所鼓动,脾统血,血的生成及统摄主宰于脾。肝藏血,主血的调节与蓄藏,故瘀血的产生机制与心肝脾三脏的关系最大。

(一)未离经瘀血的形成机制

未离经瘀血又称郁血,乃血行缓慢,血液流滞于经络之内,故《金匮要略》曰:“内结为瘀血”,可因情志怫郁,肝郁气滞,使脉络瘀滞而成,尤以心肺宗气虚为甚。故《灵枢·邪客篇》曰:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”。如宗气虚则血行无力而留止,正如《灵枢·刺节真邪论》曰:“宗气不下,脉中之血,凝而留止”。此外,寒客于经,致经脉踡缩拘急,使血行凝滞也常形成瘀血,如《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行”,《素问·调经论》说:“寒独留则血凝泣,凝则脉不通”。其他,如邪热入客与血结,也可导致瘀热阻结。

(二)离经瘀血的形成机制

离经瘀血为血液外溢脉络,瘀阻于人体局部,可因七情过激,气血上冲,溢于脉外,除导致衄血、吐血外,甚者可突然昏仆,如大厥、煎厥等。正如《灵枢·百病始生篇》说:“阳络伤则血外溢”。此外,起居失节,或饮食不当,用力过猛,也可致便血、溺血,正如《灵枢·百病始生篇》曰:“阴络伤则血内溢”。总之,各种出血,日久皆可成为瘀血。其他,止血不当,寒凉所遏,跌仆闪挫也都是形成离经瘀血的重要机制。另外,热邪过炽、迫血外溢,也可形成瘀血。

二、瘀血致病特点

首先,瘀血致病极为广泛,李梴在其著《医学入门》中早已指出:“人皆知百病生于气,而不知血为百病之始也。凡寒热、踡挛、痹痛、瘾疹、瘙痒、好忘、好狂、惊惕、迷闷、痞块、疼痛、瘾闭、遗溺等症及妇人经闭、崩中带下,皆血病也”。(卷五·内伤·血)强调了血病理的重要意义,瘀血作祟人身各脏腑组织皆可为患,对人体有着极大的危害性。其次,瘀血致病以阻滞气血运行为主要病机,瘀血作为继发性致病因素,主要机制是阻滞气血运行,可导致气逆或形成新的血症。严重者,因气血不运使脏腑失养而致气虚,甚而气血两虚,因此治疗瘀血,在许多情况下必须考虑补气,一则为了鼓动血行,血行瘀自化,一则解决气虚问题。其次,瘀血阻滞气机,如病在心,可表现为心气闭塞,在肺可为肺气壅阻,在肝则肝郁血结,在胃则胃气上逆而呕血。总之,气滞引起血瘀,瘀血引起气机阻滞,气滞又导致新的血瘀,二者互为因果关系。此外瘀血致病特点还存在凝固性(固定不移性)。因此,常引起刺痛、肿胀,如瘀结在经络脏腑之间,则结为癥瘕,瘀血日久,被气火煎熬,还可发展为干血,出现两目黯黑的特征。其他,瘀血不仅可因病致瘀,也可因瘀致病,停留于体内成为继发性病因。如瘀血不去、新血不生则瘀血导致继发性血虚;瘀血阻络,血行不循常道而外溢则引起出血;痰瘀合邪,结久成积则形成癥瘕;气、血、水三者关系失调,血瘀气滞则水停又可形成水肿。此外,血瘀导致气滞、气滞又加重血瘀,所谓气病及血、血病及气,二者互为病理因果关系。故《素问·玉机真脏论》曰:“脉道不通,气不往来”。唐容川《血证论》:“凡有所瘀,莫不壅塞气道,阻塞气机。”(卷二·吐血)瘀血日久还可导致正衰,具体可导致气虚,阴亏及阳衰,甚至累及五脏六腑。从西医的角度来看,久病多致瘀,主要病理实质为血循环的障碍,尤其以微循环障碍为主要病理。具体为郁血、缺血、出血、血栓和水肿等病理改变。主要机制在于因血循环障碍导致神经营养功能障碍及代谢障碍,引起一系列继发性病理发展,如局部组织的变性、渗出、萎缩及增生等。以上足见,瘀血对人体的损害极为广泛而深重。因此,瘀血病证的早期预报有着十分重要的价值。