第二节 水肿先兆

水肿的发生与肺脾肾关系最大。然五脏皆能致肿,非独脾肾,故水肿的先兆也必然从五脏所乱获得信息……

一、概述

水肿是由于脏腑功能失职导致水液不能正常输布排泄而潴留于体内,引起周身或局部浮肿的病症。

水肿与五脏的关系都极为密切,如肺气通调水道,脾气转输津液,肾气化气蒸水,心气运行气血,肝气疏泄条达,以及三焦的决渎职能等,都关乎着水液的运化和转输排泄,其中尤与肺脾肾三脏的关系最大。正如张景岳所说:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾,今肺虚则气不化津而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行”(《景岳全书·二十二卷·肿胀》)。三者以肾为本,以肺为标,以脾为制,为水肿病机的要害。此外,心、肝的功能障碍,导致气、血、水失调,也是引起水肿的重要机制。

上述说明,五脏皆能致肿,非独肾脾。水肿病发生于五脏的功能紊乱,故水肿病出现之前,五脏必有所乱,也必有征兆外露。因此发现水肿病的先兆症,及早治疗水肿病是可能和必须的。

二、水肿先兆的临床意义

水肿在出现较明显的肿之前,皆有一定的先兆症首先披露出来。早在《内经》即有记载,如《素问·评热病论》说:“诸有水气者,微肿先见于目下也。”指出了水肿先兆出于目下,其原因是“水者阴也,目下亦阴也,腹者至阴之所居,故水在腹者,必使目下肿也”,《素问·平人气象论》亦曰:“颈脉动,喘疾咳曰水”。

(一)五脏肿先兆

1.脾病水肿脾主输布津液,运化水湿,如脾胃气虚或脾阳不足,则水湿不运聚留体内而为肿。脾虚水肿先兆潜证为面色萎黄,食少,饭后腹胀,大便不实,少气懒言,体重肢困,舌淡苔白。

阻截治则健脾益气,方宜补中益气汤或丸:黄芪、白术、党参、当归、升麻、柴胡、当归、陈皮、甘草,或六君子汤:党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、甘草。四君子汤:党参、白术、茯苓、甘草。如见四肢不温,大便清稀,小便清长,脉沉无力,又为脾阳虚潜证。纠正原则为温脾益元,方用理中汤;党参、白术、炮姜、甘草,或桂附理中汤。(加附子、肉桂)

上述先兆潜证如失于纠正,则一旦因于劳累、受寒、伤食、疾病,则脾阳极易受损而诱发水肿,脾虚水肿以素禀脾气不足、体虚弱者,及小儿伤脾后较为多见。

脾病水肿最先出现的预报症为四肢重滞、少气,浮肿最先见于四肢。正如《素问·脉要精微论》所说:“脾脉搏坚而长,其色黄当病少气,其耎而散色不泽者,当病足肿,苦水状也。”指出少气为脾病水肿的最早信号。《金匮要略》亦明确提出:“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难”。

脾性水肿以温运脾阳,利水湿为主,方用实脾饮:附子、干姜、白术、甘草、厚朴、木香、草果、大腹子、木瓜、生姜、大枣、茯苓。挟表者,脉浮,属皮水,以五苓散合五皮饮:茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术、桑白皮、茯苓皮、陈皮、大腹皮、生姜皮。属湿热壅滞者应用疏凿饮子:商陆、泽泻、赤小豆、椒目、木通、茯苓皮、大腹皮、槟榔、生姜、羌活、秦艽。

2.肾病水肿肾为水脏,主化气行水司开阖,肾气虚阳气不足,则人体水液失于气化、蒸腾和推动,于是水液泛溢,导致水肿。

肾虚水肿先兆潜证为平素面色较为白或偏黑,常感腰酸膝软和畏寒肢冷,便稀尿清,舌苔偏白,舌体胖大,脉沉弱。

阻截治则温肾扶阳,方宜金匮肾气丸或汤:附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻。

上述潜证如失于纠正,则在体虚、疲劳、感冒等情况下,易导致肾阳损伤而诱发水肿。肾虚水肿以先天禀赋不足,肾元不足为多见。

肾病水肿最先出现的前兆为腰酸,阴下湿,夜尿多,白昼少,浮肿最先见于阴部。如《金匮要略》曰:“肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦”。《诸病源候论》亦曰:“黑水者,先从脚趺肿,其根在肾。”(水肿病诸候·十水候)。

肾性水肿以温暖肾阳,化气行水为主,方用真武汤:制附子、白术、茯苓、芍药、生姜最佳,或可用四逆五苓散:制附子、干姜、甘草、桂枝、茯苓、泽泻、白术、猪苓。挟表者,用麻辛附子汤:炙麻黄、制附子、细辛。

3.肺病水肿肺为水之上源,肺主通调水道,如肺气虚失于宣化,则水留为饮。又肺主气,外合于皮毛,风邪犯肺,肺失宣发,不能通调水道,下输膀胱,风水搏击漫溢肌肤则全身水肿。

肺虚先兆潜证为素有咳嗽或喘促史,且经常少气不足以息,面色淡白,声音低怯,自汗恶风,易伤风感冒,脉气虚,舌淡苔白。

阻截治则补肺益气,方宜补肺益气汤党参、防风、杏仁、甘草。

上述潜证如失于纠正,因久咳耗气,或大病伤元,皆可导致肺气虚,肺宣发、肃降失职而引起水肿,肺虚水肿以老年人,尤其男性最为多见。

肺病水肿的先兆症为:水肿先见于头面四肢。《金匮要略》曰:“肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏”。肺病水肿多为风水,“伤于风者,上先受之”,肺又为华盖,居五脏之上,故肺病水肿先发露于上。

肺性水肿,属肺卫虚者,用防己黄芪汤:防己、黄芪、白术、生姜、去大枣、甘草,加车前子。兼挟表邪,属表实热郁者,则用越婢加术汤:麻黄、生石膏、白术、生姜、大枣、甘草。

4.肝病水肿肝主疏泄,若失于疏达,气逆则水逆,致水液不循常道而成水肿。

肝虚先兆潜证为平素肝气不足,木失调达,疏泄无力。呈现面色偏青,精神不振,情绪较低,胁肋不舒,胸闷欲伸,食少神疲,脉微弦,苔薄白等症。

阻截治则温肝达木,方宜温肝达木饮萸、柴胡、香附、甘草。

上述潜证失于纠正,如遇情志不遂,劳累伤肝,久病失养,则易损伤肝气。肝失疏泄,气、血、水三者运行失调而出现浮肿,肝性浮肿以更年期妇女最为多见,属现代医学更年期内分泌失调。

肝病水肿的先兆症为水肿先见于胁下及四肢,因气机被阻,水停肝络之故。正如《金匮要略》曰:“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通”。《诸病源候论》亦说:“青水,先从两胁肿起,根在肝”。

肝性水肿应温肝达木,以温肝达木饮茱萸、党参、香附、茯苓、大腹皮、槟榔。肝性水肿多兼肝脾失调。治疗则以调和为主,方宜逍遥散化裁:柴胡、白芍、白术、薄荷、生姜、茯苓、香附、甘草。晚期有的属于石水,以柴苓汤合二丑(黑、白丑粉)图治,体质壮实者,可酌用舟车丸:黑丑、甘遂、芫花、大戟、大黄、青皮、陈皮、木香、槟榔、轻粉。

5.心病水肿气血运行靠心阳的鼓动和宗气的推行,如心气不足,甚而心阳虚衰则宗气不足致血运无力而引起水肿。

心气虚先兆潜证为:面色淡白或白,常感心慌少气,自汗乏力,舌淡胖、苔白滑,脉微细。

阻截治则温心阳,益心气,方宜益心汤苓、上肉桂、甘草,或四君子汤:人参、白术、茯苓、甘草。如失于纠正,因思虑伤神,劳心过度,或大病伤元,感冒受邪等,皆可损伤心气,致心气不足,则可因气血运行无力而发生水肿。心气虚水肿,多见于素禀心气不足,或年老体虚者。

心病水肿先兆证为心悸,颈脉动,水肿先见于下肢足胫,如《金匮要略》所曰:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”。说明颈脉动,心悸,少气是心水肿的报标征兆。

心性水肿应益心气利水湿,方用桂枝茯苓饮肉桂、茯苓、人参、白术、大腹皮、车前子。日久,脉沉迟,气喘心悸,发展为正水时,则用参椒饮苓、椒目、车前子、葶苈子、制附子。

(二)水肿凶兆

(1)肿势由足至腹,属于向心性肿,提示病邪入脏,预后多不良。如《直指方》曰:“大凡肿病,先起于四肢,而后入于腹,不治”。

(2)凡脐心突、足下平、掌心平、小儿囟门凸突。背心平、缺盆平者,为五脏伤败凶兆,预后不良。如《诸病源候论》记载曰:“水病有五不可治,第一唇黑伤肝,第二缺盆平伤心,第三脐出伤脾,第四足下平满伤肾,第五背平伤肺,此五伤,必不可治”。

(3)水肿见面色晦黑,提示肾水泛溢,预后不良。如《千金翼方》提出水肿病人面色苍黑、掌腹纹理消失,阴肿不起,脐满肿反为五不治(《千金翼方·十九卷·水肿第三》)。

(4)凡阳水肿势自上而下为顺,自下而上为逆,凡阴水肿势自下而上为顺,自上而下为逆。

(5)水肿病晚期,反而肿势消减,但泻泄不止者死,此为脏竭凶兆。如张景岳曰:“大便滑泄,水肿不消者,死。”(《景岳全书·二十二卷·肿胀》)。

(6)水肿后期出现尿闭、恶心、嗜睡,为关格凶兆,即现代医学尿毒症,预后不良。

(7)水肿出现呕吐、神昏、昏睡,甚至谵语,为浊毒犯脑,相当于现代医学肾衰氮质潴留。

(8)水肿后期,突然出现气急起坐,胸闷鼻扇,心悸唇紫,咯吐粉红色泡沫痰,大汗淋漓,肢冷脉欲绝,为心阳欲亡凶兆,属现代医学的急性左心功能不全、急性肺水肿,预后不良。

(9)水肿期间出现眩晕、头胀痛、恶心,为肝气上犯,肝风内动,属现代医学肾功能不全并高血压,预后恶劣。

(10)水肿晚期出现高热、神迷、皮肤瘀点,为正虚感受外邪,深陷营血凶兆。现代医学认为肾功能不全,免疫力低下,易引起感染,导致败血症,预后不良。如《灵枢·玉版》曰:“腹胀,身热,脉大,是一逆也……如是者,不过十五日而死矣”。