丁甘仁(全本)

学术观点

丁氏对外感热病的研究,系宗《伤寒论》而不拘泥于伤寒方,宗温病学说而不拘于四时温病。他说读了《内经.热论》以后,必须熟悉《伤寒论》和《温热经纬》、《温病条辨》等方书,这是全面学习外感病的基本理论和治疗方法。认为当读了仲景《伤寒论》以后,在参考各家注解中,必须学习舒驰远着的《伤寒集注》,其中关于六经定位,把六经主证及主治方法,提纲挈领,使后人得到概括的认识,而且对临诊时少见的症候并不全部罗列,以示不属于主要方面,遇到不切实际的地方,不作牵强的解释。例如:太阳篇内桃核承气汤、抵当汤、大陷胸汤等条文,以及其他各篇中的问题,都提出了自己的看法。

丁氏尝谓:“读古人书,自己要有见识,从前人的批判中,通过自己的思考,来加以辨别,并须通过临床实习,接触实际病例,方能心领神会,达到运用自如。”他对《舒汶伤寒》的估价,虽不能认为处处都很正确,而有发人深省联系实际的作用,不仅是独抒己见而已。

丁氏在数十年中,对《伤寒论》与温病学说的辨证施治原则及应用方法,潜心研究,结合临床实践,深入体会,大有心得。认为在实际应用时,必须互相联系,不能对立起来。在治疗外感病的过程中,必须把二种学说融汇贯通,因人制宜,才能得到效果。试观《丁氏医案》中对伤寒、温病的治疗方法,是伤寒方与温病方同时采用,并不以经方和时方划分界限,是非常灵活而能取得更好的疗效。

对治疗中几个实际问题的看法:(见证治经验)

证治经验

一、伤寒类

1、在三阳方面:应用麻黄、桂枝、小青龙等法外,又有表寒里热的桂枝白虎汤、大青龙法,以及生津清热、下则存阴、承气等法;妇人经水和适来,邪热陷入血室。瘀热交结,用小柴胡加清热通瘀之法。

2、在三阴方面:有寒已化热,热又伤阴心烦少寐,渴喜冷饮,用生津清热之法(包括黄芩、黄连、生地、竹叶之类);又有邪陷太阳再传少阴的呕呃便溏,四肢逆冷,用四逆汤等法(加丁香、柿蒂、厚朴、橘皮、半夏)。

3、在表里两感方面:有太阳少阴同病,发热微寒,遍体酸楚,腰痛如折,脉浮而数,偏重于表寒的,用阳旦汤加细辛、葱头之法;又有寒多热少,身疼腰痛,脉沉细而迟,偏重于里寒,用麻黄附子细辛汤加延胡索、五灵脂、生姜之法。

诸如上述,他是根据伤寒邪从外来,循着六经传变规律,辨别其夹杂情况,而后施以适当治法,故能随机应变,进退有序。

二、风温类

1、综观风温治案中,可以看出温邪从上受,首先犯肺,逆传心包,有急剧的变化。丁氏尝谓:“本病利在速战,加风以阳,温化热,两阳相劫,病变最速;尤其是伏湿化火伤阴,来势更急,这是与湿温根本不同之点。”除常峁的风温侵袭肺胃,熏灼气分的病例应用桑菊、银翘、白虎等法外;又有发热、咳嗽气急,喉有疾,苔黄,脉滑数,甚至抽搐咬牙之风温痰热交阻肺胃的重症,急用麻杏石甘汤加竹沥芦根之法;又有舌尖红干涸,痰热内陷心包,肺炎叶枯,化源告竭的危症,用黄连阿胶汤清燥救肺汤等法,得以转危为安;又如舌前半光绛,中后腻黄,脉数不静。阴液已伤,阳明府垢不得下达,用调胃承气加花粉、芦根等存阴通府之法;又如表热不扬而里热甚炽,神昏谵语,狂乱,唇焦,渴不知饮,甚则角弓反张,温邪伏营,肝风骤起,用犀角、羚羊角、鲜石斛、竹沥、紫雪等清营息风生津涤痰之法。

2、风温证身汗不解,咳嗽痰多,大便溏泄,迭进辛凉清解润肺化痰之剂,其邪不从外达而反陷入少阴,见神识模糊,汗多肢冷,脉象沉细等症,阴阳脱主离,即在目前,急用人参、附子、龙骨、牡蛎回阳救逆之法;服后肢温汗止,其脉渐起,危症得以挽回;迨阳回之后,阴液大亏,再见阴虚燥热之象时,继用救阴润燥之剂而收全功。丁氏云:“温病用人参、附子、龙骨、牡蛎等,是治其变证,非常法也。盖人之禀赋各异,病之虚实寒热不一,伤寒可以化热,温病亦能化寒,皆随邪势的传变而转化。此证初在肺胃,继传少阴,阳素亏,故阳热变为阴寒,迨阳既回而真阴伤,故前后方法各殊,若犹拘泥温邪不能投温剂,势必不起矣。”

三、湿温类

1、邪在卫分、气分,按三阳经治法:例如,湿温初起,表未解而胸闷泛恶,苔白脉濡,用桂枝、栀豉、三仁等方;如邪留膜原,寒热往来,苔腻,脉濡滑,用柴葛解肌、甘露消毒丹等方;如热在阳明,湿在太阴,而热重于湿,壮热口干,苔黄脉数,用苍术白虎汤(重用石膏),再加银翘之类;或热迫于下,身热便泄,用葛根芩连汤法;如湿从热化,势将由气及营,由经入府,宿垢不得下达,舌红绛,苔中后腻黄,脉象沉数,用调胃承气汤导滞通府为主,加入青蒿、白薇、丹皮、赤芍之类,使有形之滞得下,则无形之邪自易解数。

2、湿胜阳微,按三阴经治法:例如,身热泄泻渴喜热饮,舌灰淡黄,脉象濡数,用附子理中合小柴胡等方;如湿困太阴,健运无权,水湿泛滥,为肤肿腹满,舌淡苔白,脉象迟弱,用五苓、真武等方;如湿温月余不解,身热汗多,神识昏糊,舌苔干腻,脉象沉细,急用参附回阳、龙牡潜阳之法,得以转危为安。

3、邪热从阳入阴,按温病热传营血治法:例如,灼热有汗不解,烦躁少寐,舌红糙无津,脉象弦数,邪热入营,伤阴劫津,化源告竭,有风动痉厥之变,用大剂生津凉营息风之剂(鲜生地、鲜石斛、花粉、羚羊角等);甚则唇焦齿干,神昏谵语,用犀角地黄汤及牛黄清心丸等方。从以上这些治例中,可以看到在辨证施治上,是太阳伤寒辨六经与温病辨卫气营血及其主治方药综合运用的。这是打破成规,独出心裁,在实际应用中取得了疗效的基础上有所发展,并找出了治疗外感热病的新规律。

四、在疑难重症方面的临床经验

历代文献,关于内科杂病的记载极为丰富,丁氏对《内经》、《伤寒》、《金匮》 等经典著作,备极推崇,认为金元四家各有特长,不得偏执。他教导学生要有“勤求古训、博采众长”的学习态度,做到汇集群言,知所选择。这充分体现了他的学习、继承、古为今用的思想。认为明清两代的各家著作以及近代医案,都能吸取前人精华,通过实践而有所发展,给后学的启发很大。对疑难重症,不断吸取他们的经验,能切实掌握和运用。例如:

1、对中风闭证与脱证的辨别,他抓住“小便自遗”为脱证的辨证要点。他看到不少患者,陡然跌仆成中,舌强不语,嗜卧不醒,右手足不用,脉象尺部沉细,寸关弦紧而滑,苔白腻,阴霾弥漫,阳不用事,所幸小溲未遗,肾气尚固,未至骤见脱象,用小续命汤加减,助阳祛风,开其痹塞、运中涤痰而通络道之法。方用麻黄、桂枝、熟附片、甘草、当归、川芎、姜半夏、杏仁、生姜汁、竹沥和再造丸等;经过四诊后,神识已清,舌强言语未能自如,右手足依然不用,脉弦紧转和,尺部沉细,前方去麻黄,加生黄芪、生白术、秦艽、牛膝等,此后着重温补阳气以通络脉,用生黄芪至24克,间日用鹿茸粉0.6克,饭为丸,陈酒吞服;大活络丹每五日服一粒。共服六十余剂,舌能言,手能握,足能履,接服膏滋方以善后。

他对真中与类中的看法,认为二者确有缓急之分,就地区来说,不能肯定西北都是外风所中,东南都是内风所致;同时在体质方面,必须辨别阳虚与阴虚、有痰与无痰,以决定治疗方法,不能有所迷惑。在《丁氏医案》中,关于气阴早衰的病例,舌强不语,人事不省,左手足不用,舌质红,尺脉沉弱,寸关弦滑而数,用育阴息风、开窍涤痰之法,药用玄参、麦冬、羚羊、天麻、竹沥、远志、菖蒲等合温胆汤同用。关于阴阳两虚应用地黄饮子的病例,一般以老年患者比较适宜,如偏于阴虚的,方中必须除桂、附、巴戟之类。

2、虚劳病(包括慢性虚弱疾患)的辨证施治,首先在于辨别阴虚与阳虚,认为阴虚较阳虚为多见。阳虚的病例,必须抓住“舌淡、便溏、汗出”的辨证要点,与阴虚作鉴别。在治疗方面,不论阴虚或阳虚,对形瘦食少者,必须顾到脾胃生气。在《丁氏医案》中,除久病及产后皆能延成损怯外;又有劳倦伤脾,偏于阳虚的,用甘温除大热的补中益气法;有思虑伤心,劳欲伤肾偏于阴虚的,用育阴潜阳交通心肾之法;有抑郁伤肝、气滞血瘀的,用解郁行瘀之法;有阴枯肺损、金碎不鸣的,用清燥润肺、补水养肺、培土生金之法。种种方法,都是汇集前人的经验,根据辨证要点,加以适当应用。总之,对脾胃生气受戕,则损怯难复,最为重视。

3、痿痹,最为缠绵难愈,据《内经》治痿独取阳明之论,以阳明为十二经之长,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关。丁氏对热痿之治法,谓下病治上,乃古之成法,欲二足不痿,必赖肺液以输布,能下荫于肝肾,肝得血则筋舒,肾得养则骨强,阴血充足,络热自清,所谓治痿独取阳明,不能局限于阳明一经。并以舌质红绛,脉象濡数,犹如草木久无雨露则萎之象,为热痿的辨证要点。至于湿热自肌肉而入筋络的湿痿病例,常见腻苔不化,脉象濡滑,根据《内经》 "湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”之论,治以崇土逐湿去瘀通络之法。方用苍术、牛膝、当归、红花为主,另以茅术一斤,煎汤泛丸,每服9克,连服二而愈。可知湿痿与热痿是根本不同的,必须详细辨别。

在痹症方面:关于热痹的治法,据《内经》阳气多阴气少则为热痹之论,以清络热为主。曾经桂枝白虎汤无效的病例,手不能举,足不能步,痛处微肿,已两月余,脉弦小而数,舌边红,苔黄腻,断为络热血瘀,不通则痛;用羚羊、石斛、赤芍、茺蔚子、忍冬花、大地龙等十余剂,痹痛十去六七,肿势亦退,此为风静火平之象,舌质不红,脉数渐缓,口干溲少便结,前方去大地龙加天花粉,服后痛止,手足无力,去羚羊、白薇、鲜石斛,加丹参、当归、秦艽、牛膝等调理而愈。

除上例外,一般以风寒湿三气杂至,合而为痹者为最多。三者邪有偏重,故有行痹、痛痹、着痹之分,但皆从实邪为治。丁氏对气血两虚不能托邪外出者,脉象虚弦而浮,病在阳分,用玉屏风散加当归、白芍之类。肝脾肾三阴不足,或兼阳气痹阻,邪既深入与宿瘀停留,脉象沉细而涩,病在阴分,用独活寄生汤加大小活络丹等,其中阴阳虚实的不同情况,必须加以辨识。

五、对治疗中几个实际问题的看法

药的用量:历代衡量不同,风土习惯不同,不能确定标准,临床使用量相差很大,使后学者很难掌握。丁氏认为临诊时,第一要估计患者体质的强弱;第二要酌量病势的轻重缓急;第三对患者的风土习惯、饮食嗜好,亦要作适当的考虑。在投剂以后,无效时必须细究其因,是药不对症呢,还是药不胜病,然后加以变动,切不可任意加重药量,以致造成偏弊。

六、轻可去实

徐之才的十剂,如宣可去壅、通可行滞、补可扶弱、泄或启闭、轻可去实、重可镇怯、滑可去着、涩可固脱、燥可胜湿、湿可润燥等,已为后世所传诵而广泛应用。丁氏对轻可去实的运用,根据事实证明,看到使用重剂而不见效、药量无可再加又无法可施之时,改用轻剂,或有转机之望。在《叶氏医案》中,其方大都以轻灵见长,最善运用此法。

七、注重脾胃

中西医“打擂”丁甘仁获胜

□ 张存悌 李明哲 辽宁中医药大学附属第三医院

丁甘仁手书方笺

图为丁甘仁手书方笺

比武打擂,一般是武林高手之间的事。想不到一百多年前,上海滩破天荒地竟发生过一起中西医摆擂、比试医术高低的新鲜事,打擂的双方是名医丁甘仁和一位洋西医约翰,担任裁判的则是上海第一家西医院的洋人院长。杨忠所著《丁甘仁传》中详细记录了此事。

“打擂”是由洋西医挑起来的:1907年10月13日,天主教江南教区在金神父路(现瑞金二路)开设的第一家西医广慈医院(今瑞金医院)举行开业典礼,名医丁甘仁先生作为在沪的少数几位名医被邀捧场。应邀而来的除了上海社团和名流外,还有在沪的各国领事、西医馆的洋大夫以及当时的一些主流媒体。开幕仪式热烈而隆重。

仪式结束后,丁甘仁等参观了医院设施,又参加了酒会,他与美租界西医馆的洋大夫约翰紧挨着。当有人介绍这是上海名医丁甘仁先生时,约翰不屑一顾,很不礼貌地用夹生的汉语说道:“中医能治病吗?”又卖弄地说:“中医不中意。”丁甘仁不卑不亢地回敬道:“西医是万能的吗?”也反唇相讥:“西医是戏医。”大家不过调侃而已,并未放在心上。

不料一阵喧嚷,却引来了许多人,那个洋医生顿时面红耳赤,恼羞成怒地嚷道:“丁先生你代表中医,我代表西医,我们就在广慈医院里摆擂治病,你看如何?”丁甘仁不甘示弱:“悉听尊便!”

一直在场的广慈医院洋人院长,对他们欲“摆擂”争高低,不怕事大,他鼓动说:“我愿提供方便做你们的裁判,医院里已住了许多刚住院的病人。”接着又很有风度地说:“为显公平,你们到病床上抽取同一病种的人,具体规则你们自订,不知二位意下如何?”说完看了看丁和约翰。见二人没异议,大家开始迫不及待地等待这场“好戏”,酒会也草草散场。

到了住院处,因为约翰是内科大夫,自然抽内科病种。院长征得二位同意,把中西医当时都较为棘手的伤寒病作为“打擂”病种。之所以选伤寒病,他知道虽然西医疗效并不确切,但总比中医治疗先进些,这样中医必败无疑,想借此打压一下中医,从而为他新开张的广慈医院做广告,一举两得。

院长取出两份伤寒病历,翻过来背面朝上供二人挑选,丁甘仁与约翰各抽一个病例。依规则,丁甘仁只能用中药,约翰则用西药,治疗期限为20天,治疗标准为病人恢复健康或朝康复的方向发展,理化数据则以检测结果为凭。院长当着中外宾客的面说:“我是个教徒。我以上帝的名义起誓,保证裁判的公正并全程监督。20天后我还是在这里宣布结果,欢迎大家再次光临,谢谢!”他底气十足,认定中医必败。

广慈医院开业庆典变成了丁甘仁与约翰中西医的“捆场”,这一新闻出现在上海各家报纸上,一时沸沸扬扬,家喻户晓,大家拭目以待中西医“打擂”的结果。

丁甘仁抽取的病人是法租界的洋人史密特,35岁,男性,是法国通商局的一名助理。史密特很乐意接受,听说丁先生是上海滩大名鼎鼎的医生,亦想领教中医的神奇。他不仅主动配合,还给了丁甘仁精神上的支持,对中医治疗充满信心。丁甘仁与史密特作了简单交谈并感谢他的信任:“对我的信任其实就是对中医的信任,我在此对你表示感谢!”同时又语气坚定地说:“我不会让你失望的。”

丁甘仁认真细致地对史密特作检查,询问了病史和饮食起居,接着行望闻问切,辨虚实寒热,察阴阳五行,医思慎密,不敢懈怠。他知道这次对擂已不是个人行为,他代表有几千年传统的中医,甚至代表一个国家的尊严,只能取胜,没有退路。经过一番诊察,一套完整的治疗方案已在脑海形成。他胸有成竹地对史密特说:“你要谨遵医嘱,按时服药,中医是忌口的,按我吩咐去做,保证你不出20天痊愈。”“我会的,希望我们成功!”史密特说。

凭心而论,当时中西医对伤寒病的治疗均无确切把握。在治疗这类疾病方面,丁甘仁倒是得心应手的。多年的行医积累了丰富的经验,他精心配制了5帖药并亲自煎熬。史密特吃了他开的药,大有起色,热度渐降,面有红晕,胃口微开。丁甘仁根据病情,又对药方作了调整。他认为史密特的病证,属于寒从内生导致气血凝滞,第二步则可以舒通经络,扶脾祛寒,护阳伐阴,又是5帖汤药。10天下来,丁甘仁去广慈医院查房,史密特早已立在门口迎候,拉住他的手面带悦色地说:“我们成功啦!谢谢!”丁甘仁见状,万分欢喜。

丁甘仁询问了史密特一些情况,又切脉看了舌,史密特说:“丁大夫,我的病好了,不需要吃药了吧?”“从脉象看,寒气已出,但脾虚阳乏,当以扶正祛邪,最后一役直捣黄龙,否则功亏一篑。”丁甘仁信心十足地说。史密特神秘地对丁甘仁耳语道:“约翰大夫的病人,依旧发热不止,病不见好。”

20天过去,当时的报纸早已提前营造了气氛,人们翘首以待。这一天,风和日丽,广慈医院门口早已挤满了人。报界更是抓住这个新闻热点,派出了强大阵容。然而那位“败擂”的约翰大夫托辞未来。

广慈医院院长作了简短讲话后,略带沮丧地宣布:“这次中西医擂台结果,伤寒患者史密特经过20天中医治疗,已经基本恢复健康,各项化验指标正常或趋于正常,丁甘仁先生代表的中医获胜!”

人们报以热烈的掌声。丁甘仁英雄般地被推到台上,记者的相机“嘭嘭”而闪,像放出的礼花。丁甘仁作了言简意赅的讲话:“中西医的出现都是对人类健康的贡献,我们应该携起手来,取长补短,各自包容并发挥优势,与我们共同的敌人——疾病作斗争!”他看了看各位,用手示意,平息掌声后,又激昂地说:“东西方文化存在差异,认识有别,这不是彼此诋毁的理由。我坚信并以事实证明,中医是有强大生命力的,它永远也不会衰亡!”又是一阵热烈的掌声!

这时,史密特挤出人群,出现在丁甘仁身旁,身着洋服满面红光的他,用生硬的汉语对大家说:“我是丁大夫的病人,过去我不相信中医,通过这次治疗我改变了看法,我要告诉在法国的家人和身边的西方人,甚至全世界,是中医治好了我的病,Very good!”说完他拥抱了丁大夫。一番诚挚的肺腑之言,令所有在场华人和记者闻之动容。洋人也纷纷向丁甘仁伸出大拇指:“Very good!”

丁甘仁“胜擂”的消息,传遍大街小巷,《申报》第一时间予以隆重报道,标题“国医胜擂 洋医败北”,详尽介绍了中西医对擂经过。时值欧风东浙,中医受到冲击,丁甘仁的胜出无疑给中医增添了信心与活力,他用事实证明并捍卫了中医。