证治经验:类风湿性关节炎

类风湿性关节炎中医属于痹范畴,但不同于一般痹病,病情错综复杂,发展轻重快慢不一,病程长,病位深,《金匮》历节风的症状比较近似,反复发作,缠绵难愈,所以有的称之为顽痹,内因由营卫肝肾虚亏,外因感受风寒湿热,病情进展,外邪深入关节筋骨,血滞成瘀,湿聚成痰,痰瘀互结,筋骨二损,耗及肝肾,致使筋脉拘挛,关节僵硬强直变形,致残率高,《内经》云: “风寒湿三气杂至合而为痹”,然三者之中,湿实为主,风寒风热无湿不能成痹,本病的缠绵难愈,与湿有密切关系,故治疗中化湿利湿至关重要,兹根据类风湿具体病情分型论治。

治疗原则:早期和发作期以健脾燥、湿祛风散寒清热为主,中后期和缓解期以补益肝肾气血,调和营卫,健脾搜邪,化痰瘀为主。

(一)湿兼风寒型

主证为四肢关节肿痛不红,从手足指趾掌zhi关节开始,逐步发展至腕踝肘膝肩髋等大关节,晨间关节僵硬,遇冷时疼痛加剧,畏寒畏风,关节肿大久延不消,逐步形成强直畸形,或伴有皮下结节,脉濡缓,苔白腻或薄腻。

早期治法:健脾燥湿,祛风散寒,常用方药为:炒白术、炒苍术、羌活、独活、桂枝、制川乌、防风,本方白术健脾燥湿,佐以苍术燥健脾,所谓土强可以胜湿,羌独活防风祛风湿,桂枝配白术祛表里之湿,川乌祛寒湿,如麻木多汗加黄芪白芍,并重用桂枝调和营卫。

(二)湿兼风热型

主证为四肢关节红肿热痛,从小关节延伸至大关节,关节疼痛较剧,强直变形较快,晨僵明显,某些病例伴有发热或长期低热,脉濡或濡数,舌质偏红,舌苔薄黄而腻。

早期治法宜清热利湿,活血祛风,常用方药为:生石膏 黄芩 知母 生米仁 木防己 全当归 生甘草 络石藤 茵陈

本方以石膏、知母清热,黄芩清热燥湿,苡仁、甘草清热渗湿,当归活血,防己、茵陈清热利水退肿,红肿甚者加紫草、忍冬藤,肤色发紫加红花、归尾,肢节拘挛加山羊角、僵蚕。

以上二型后期病中后期,气血渐虚,脾胃失运,出现神疲乏力,面色伤白,胃纳不振,四肢关节酸痛不甚,少数关节有僵硬强直,脉濡弱等,法当健脾益气,养血祛痹。常用方药为炒白术 党参 黄芪 当归 白芍 川芎 秦艽 羌活 老鹳草 木防己 川续断 川牛膝

本方以白术健脾燥湿,参芪归芍补养气血,川芎行血,秦艽、羌活、老鹳草去风湿,川续断牛膝益肝肾、强筋骨,红枣调和诸药,偏于寒象加附桂,偏于热象加黄芩、石膏、寒水石,拘挛强直加虫类药,如酸痛较广泛,营卫俱虚,寒热夹杂,肿痛重点又在下肢,出现足肿如脱等,可用芍药知母汤加减。

以上二型邪深入筋骨,关节拘挛强直,活动受限,畸形日甚,甚至连生活不能自理,时有头目眩晕,或腰膝酸软等,法当补益肝肾脾胃,加强营卫,强筋壮骨,搜剔风寒湿热,化痰瘀,通经络。常用方药为:熟地 狗脊 川续断 功劳叶 淮牛膝 杜仲 桂枝 白芍 细辛 炒白术 炒茅术 络石藤 蚕砂 生米仁 蜈蚣(研吞) 本方以熟地、狗脊、续断、功劳叶、牛膝、杜仲、补肝肾,强筋,桂枝乌药和营祛风寒,细辛发肾中之表,白术健脾配桂枝能祛表里之风寒湿,苍术燥湿健脾;与熟地配伍,可使燥湿而不伤阴,熟地补而不腻,络石藤祛风热,活血通络,苡仁渗湿益脾,蚕砂蜈蚣祛风湿,止痛缓痉挛。痹病日久,深入筋骨,气血凝滞,痰湿瘀浊互结,须借虫药窜透搜剔,易于浊去凝解,气血调和,但虫类药性能各有不同,疗效也各有所长,故需辨证应用,或用虫类药主要在病之中后期,如关节僵硬变形用金钱白花蛇、蕲蛇、乌梢蛇、蜂房、蟑螂等,偏于寒性者与温阳祛风湿药同用,偏于热性者与清热祛风湿药同用,去痰用僵蚕,配以南星、竹茹,清热活络止抽搐用地龙干、羚羊角粉,活血化瘀用地鳖虫,配以桃仁、红花,四肢拘挛用蚕砂,配以木瓜、五加皮、千年健等。