失眠辨治

失眠,是指经常不能获得正常睡眠而言。在古代医籍中又称为“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得卧”。

现代研究认为,失眠是指睡眠时间不足,或睡得不深、不熟,可分为起始失眠、间断失眠、终点失眠三种。起始失眠是指入睡困难,要到后半夜才能睡着,多由于精神紧张、焦虑、恐惧等引起。间断失眠,是指睡不宁静,容易惊醒,常有恶梦,中年人消化不良,容易发生这种情况。终点失眠,是入睡并不困难,但持续时间不长,后半夜后即不能再入睡,老年人高血压、动脉硬化,精神抑郁症患者,常有这类失眠。

关于失眠的较早记载,首见于《内经》,在《灵枢·口问篇》中较为详细地论述了“目不瞑”的病机:“阳气尽阴气盛,则目瞑,阴气尽而阳气盛则寤矣。”认为是“卫气不得入于阴,常留于阳”所致,并具体地提出了治法和方药:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪,饮以半夏一剂,阴阳已通,其卧立至”。并立半夏秫米汤治疗失眠,一直延用至今。至汉,张仲景著《伤寒杂病论》又丰富了《内经》的内容,特别是对“虚证”失眠提出了证治,如用黄连阿胶汤治“心中烦,不得卧”,酸枣仁汤治“虚劳虚烦不得眠”,都是临床行之有效的方剂。到了隋唐,以巢元方和孙思邈为代表的医家对失眠的病机和分类,作了进一步的归纳和阐述,如《诸病源候论》说:“大病之后,脏腑尚虚,营卫不和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。若心烦不得眠者,心热也。若但虚烦,而不得眠者,胆冷也。”指出脏腑机能失调和营卫不和是失眠的主要病机。《千金翼方》则提出了丹砂、琥珀等一些重镇药可治失眠,从而为治失眠开创一条新的用药途径。这些医家的论述虽仁者见仁,各有侧重,但都未能提纲挈领地概括失眠的根本病机。到了明代,张景岳根据前人论述,明确地提出失眠原因虽多,不外虚实两种,以邪正虚实作为本病的辨证纲领。建国以后,经过数十年的理论和临床研究,对失眠证有了更加全面的认识,积累了丰富的经验,对失眠论治渐趋完备。

临床表现

失眠的临床表现不一,轻者仅表现为入睡困难,或睡眠不深,时睡时醒,醒后不能再睡,严重者则可通宵不睡。往往与情绪变化有关,可随着情绪的变化减轻和加重。伴有心烦、多梦、畏光、怕声等,在白天则往往有头晕、乏力、精神不振,记忆力减退等全身症状。发病时间可长可短,得数天后可逐渐好转,长者数月持续难愈。

诊断要点

(1)多见于中青年女性;或年老体弱;或久病不愈;或长期从事脑力劳动者;或平时精神紧张焦虑;或突受不良情绪刺激者。

(2)以夜间难以入睡,或多梦,容易惊醒,醒后不能再睡,或彻夜不寐为主要表现。

(3)现代实验检查提示有植物神经功能紊乱,高血压,动脉硬化或内分泌功能失调的患者多患此症。

病机分析

人的正常睡眠是大脑皮质功能和植物神经功能正常的表现,在中医学中称为“神”。古代医家虽知与脑有关,称“脑为元神之腑”,但多数认为是心,肝、脾、肾等脏腑阴阳气血自然而有规律转化的结果。如《类证治裁·不寐论治》中说:“阳气自动而之静则寐,阴气自静而之动则寤”。如果由于各种原因导致这种规律的破坏,均可导致失眠。造成失眠的原因虽多,但不外虚实两种,如《景岳全书·不寐》所论:“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣,盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。”一般而言,由于情志所伤,肝气郁结,心火偏亢,气滞血瘀,或痰热内扰,胃气不和致令脏腑气机升降失调,阴阳不循其道,阳气不得入于阴,心神不安所致者,多为实证失眠。若因老年体衰,气血不足,或病后气血亏损,阴阳失调,或思虑过度,劳伤心脾致令心失所养,神无所主;或血虚怯,肝失所养,或心肾不交,虚火上扰所致者,多为虚证失眠。但在一定条件下,虚实可相互转化,彼此相互影响,形成顽固性失眠。

总之,腑机能紊乱,邪气阻滞,气血阴阳相对平衡失调,神志不宁是发生失眠的根本病机。

辨证论治

失眠的辨证论治,由于其致病原因不同,临床首先必须分清虚实,虚者有气血阴阳之分,实者有痰、瘀、湿、火、郁热之辨,概括其病机,总由脏腑阴阳失调,气血不和所致,所以调整脏腑气血阴阳是治疗关键,必须贯穿于治疗的始终。但根据不同证候,适当选用具有安神作用的药物也十分重要,只有做到两者的有机结合,才能收到预期的疗效,否则片面强调安神,忽略整体调整,往往事倍功半,很难取得疗效。

一、辨证用方:

(一)实证失眠

所谓实,《内经》中说:“邪气盛则实”,邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火和痰饮、瘀血等。据大量临床报导,在失眠一证中,以痰热、瘀血、肝火和食滞最为常见,且与情志变化最为相关。因此“清热化痰”“理气化瘀”“清肝泻火”“和胃降逆”是治疗实证失眠的常用方法。

(1)清热化痰:这类病人往往平时体质尚盛,由于突然受到情绪影响,思虑过度,致令气机逆乱,脾胃运化失常,酿成痰湿,郁而化热,痰火内扰,神志不安所致,多见为起始失眠或间断失眠,表现为入睡困难,烦躁不安,胸闷口苦,不思饮食或胸闷暧气,腹中不舒,舌苔黄腻,脉滑数等。治疗当用化痰清热,和中安神方法,根据临床经验,用黄连温胆汤(黄连3g 半夏10g 茯苓10g 竹茹10g 枳实10g 陈皮6g 甘草3g)有确切疗效。其中黄连苦寒而入心经,为治失眠要药,温胆汤功能清化痰热,全方共奏清心化痰,和胃安神之效。加入远志、人参、熟地、枣仁各十味温胆汤、《证治准绳》谓其适用于痰热扰心、气血不足之失眠。若由五志郁火,灼津为痰,痰入心舍,瘀阻心脉而出现顽固性失眠,则加入菖蒲、远志、郁金、杏仁、丹参以痰瘀并治,清心安神;或用黄连、生地、远志、天竺黄、郁金、生铁落等煎汤,送服朱砂粉0.6~0.9g 有较好疗效(焦树德经验)。如果痰火较甚,表现为失眠乱梦,头脑昏胀而痛,心烦易怒,白天困倦思睡,夜间精神倍增,舌红、脉数等,可用除痰降火汤(柴胡9g 黄芩15g 半夏12g 青皮9g 枳壳9g 竹茹9g 珍珠母50g 龙胆草9g 山栀9g 夜交藤15g)(印会河经验)。

(2)理气化瘀:心主血脉,心主神明,故失眠与气血关系十分密切,气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀。若患者情志不畅,肝失疏泄,日久必致气滞血瘀,凝滞脑气,神明受扰。症见入睡困难,易于惊醒,恶梦纷增,或彻夜不寐,久治不愈,伴有烦躁不安,面部黧黑,肌肤甲错,舌质紫暗,脉来不畅等,用王清任血府逐瘀汤(柴胡6g 桔梗6g 枳壳6g 生地12g 当归9g 赤芍9g 川芎9g 红花9g 桃仁9g 牛膝6g 甘草3g)。本方既能疏肝理气,又能活血化瘀,重在调整气血平衡,可使阴阳交通而治失眠,符合《内经》“疏其血气,令其条达而致和平”之意。《医林改错》称“夜不能睡用安神养血药治之不效者,此方若神”。近年来,由于瘀血导致失眠的报导日益增多,特别是对其他方法久治不愈的顽固性失眠,无论有无瘀血指征,均可应用本法。常在本方基础上加入磁朱丸、生铁落包煎名活血镇静汤(笔者验方),其效果更好。

(3)清肝泻火:失眠与情志变化最为相关。“肝主疏泄”,情志所伤每致肝气郁结,“木能生火”,故凡肝木有余,必致心火亢进,心肝火旺而致失眠,法当从肝论治。如突受情绪刺激,烦躁不安,久久不能入睡,心烦口苦,舌红苔黄腻,脉弦数者,可用龙胆泻肝汤(龙胆草9g 柴胡6g 黄芩9g 山栀9g 当归9g 生地9g 泽泻9g 车前子9g 木通6g)清肝泻火。若老年患者素体肝阳偏旺,证见头晕而胀,目花耳鸣,性急易怒,面色潮红,入夜难以入寐,易于惊醒,舌红苔黄,脉细弦,可用大定风珠加减以平肝镇静。(颜亦鲁经验)。

若患者平时多疑善虑,多愁善感,为肝郁之体,常见夜间难以入睡,即使入睡也多梦易惊或胸胁胀满,喜叹息,舌红,脉弦,当以疏肝解郁为主。用丹栀逍遥散(丹皮9