易误诊的胃泌素瘤

来源
中国中医药报
时间
2009-07-27

【病案1】男,41岁。因上腹疼痛2小时入院。查体:腹膜炎体征明显,X线检查膈下有游离气体,考虑为上消化道穿孔,急诊手术证实为十二指肠球部溃疡穿孔,遂行毕Ⅱ式胃大部切除术,术后病理为十二指肠溃疡穿孔。2个月后又出现上腹痛及腹膜炎体征,考虑胃切除不足、溃疡复发穿孔所致,再次行胃切除、Roux-Y吻合术,术后3个月再次出现腹痛、呕血、黑便。胃镜证实溃疡复发,遂查基础胃酸为8mmol/L(行胃大部切除或迷走神经切断手术者其正常参考值为<5mmol/L),血清胃泌素为656pg/ml,诊断为胃泌素瘤。此时因病人多次手术及出血,一般情况极差,给予抗酸药物保守治疗。

【病案2】女,40岁。因十二指肠溃疡2年,经内科治疗无效,行胃大部切除、Roux-Y吻合术,病理报告为十二指肠溃疡。术后3个月出现上腹痛、呕血、黑便,胃镜检查发现吻合口溃疡并出血,考虑为胃切除不足所致的溃疡复发,再次行胃部分切除、Roux-Y吻合术。2个月后再次出现上腹痛及黑便等,胃镜显示吻合口及空肠多发溃疡,疑为胃泌素瘤,经查基础胃酸为9mmol/L,血清胃泌素500pg/ml而确诊,给予保守治疗。

点评:胃泌素瘤又称为卓-艾综合征,是腹部常见的神经内分泌肿瘤,可发生于胰腺、胰床周围、胃体、十二指肠壁、肠系膜、大网膜、卵巢及肝脏等部位,但绝大多数位于胃泌素三角。由于发病率低,临床表现缺乏特异性,极易按单纯的溃疡病处理,行多次不必要的手术;且多数病人病史较长,体质差,手术耐受性差,更增加了手术的危险性。

该病好发于青壮年男性,90%以上的胃泌素瘤病人有溃疡病,其典型的临床特征:难治性消化性溃疡和腹泻,并在胰腺或十二指肠处长有肿块。因为肿块能分泌大量的胃泌素,刺激胃壁胃酸的分泌,从而导致胃、十二指肠和空肠上段,发生多发性溃疡,其溃疡特点有,一是溃疡往往伴有上消化道黏膜的损害;二是用药物治疗溃疡效果不显著,停药后经常早期复发;三是手术切除后,溃疡易复发。若手术在没有切除原发病灶的情况下,单纯行胃大部分切除术,则溃疡极易复发。所以,如溃疡病患者出现下列情况时,应考虑到胃泌素瘤的可能:(1)上消化道有多发性溃疡;(2)溃疡病变位于十二指肠球部以下的部位;(3)经足量有效的抗溃疡药物治疗后而无明显效果;(4)经外科手术治疗后,溃疡很快复发;(5)伴有原因不明的腹泻;(6)溃疡病的家族史非常明显;(7)伴有甲状旁腺和垂体腺瘤;(8)胃酸分泌量显著增多或血清胃泌素水平明显升高。患者一旦怀疑为胃泌素瘤,应行上消化道钡餐和胃镜检查、胃酸分泌量及血清胃泌素的测定。通常胃泌素瘤患者的基础胃酸分泌量与最大胃酸分泌量之比大于60%,血清胃泌素水平高于150pg/ml。

胃泌素瘤的治疗关键是肿瘤的定位及是否发生转移,肿瘤常常位于胰腺或十二指肠,但也有例外,许多患者的肿瘤往往在手术当中亦不能被找到,再加上一半以上的肿瘤呈恶性改变,所以手术应力争将胃泌素瘤完整切除,如不能切除或肿瘤已经发生转移,应同时行全胃切除,这样才能达到治疗的目的。(宋丽华)