解析《内经》“病机十九条”

来源
中国中医药报
时间
2010-05-06

洪文旭 陕西省中医药研究院

“病机十九条”出自《黄帝内经素问·至真要大论》,该篇首先提出“审察病机,无失气宜”及“谨守病机,各司其属”的论断,将古人长期与疾病斗争中观察所得的复杂症状,归纳为提纲挈领的十九条病机,作为指导临床辨证论治的基础,至今重温起来仍有重要意义。

“病机十九条”的基本内容

五脏病机“诸风掉眩,皆属于肝”。凡由风邪引起的肢体震颤、头晕目眩之证,都与肝脏有关。因肝为风木,主疏泄、藏血,一旦气机失调,就会导致风病发生。风有虚实之分:虚则肝阴亏虚,头目失养而致头晕目眩,肝血不足,血虚生风而致手足颤动;实则肝郁化火,神魂失藏而致头痛目赤,热极生风,筋脉失养而致手足抽搐。

“诸寒收引,皆属于肾”。凡由寒邪引起的形体拘急、关节屈伸不利之证,都与肾脏有关。因肾为水火之宅,寓藏元阴元阳,一旦阴阳失调,多会导致寒病发生。寒有内外之分:外则侵袭人体,营卫凝滞而致形体拘挛;内则命门火衰,筋骨失养而致关节屈伸不利。

“诸气月贲郁,皆属于肺”。凡由气机不畅引起的咳嗽喘逆、胸部痞闷之证,都与肺脏有关。因肺主一身之气,一旦气机失调,就会导致气病的发生。气有虚实之分:虚则肺失清肃,宣散无力而致咳嗽喘逆;实则寒邪袭肺,郁久化热而致胸部痞闷。

“诸湿肿满,皆属于脾”。凡由湿邪引起的水湿停滞、浮肿胀满之证,都与脾脏有关。因脾主运化,一旦水湿停留,就会导致湿病的发生。湿有内外之分:外则寒邪困脾,水湿四溢而致肌肤浮肿;内则脾阳不足,痰饮聚腹而致中焦胀满。

“诸痛痒疮,皆属于心”。凡由热邪引起的皮肤疮疡、红肿发痒之证,都与心脏有关。因心主火,火亢则血热,热邪与血相搏而致皮肤疮疡。热甚则疮痛,热微则疮痒;实热则局部痛重且胀,虚热则局部痒而不痛。

上下病机“诸痿喘呕,皆属于上”。凡出现肢体枯痿、气喘发呕之证,都与上焦有关。痿分皮、肉、脉、筋、骨五种,分属五脏。此处当指肺热叶焦而致的肺痿,以及阳明脉虚血少、宗筋失养而致的肢体枯痿。喘有虚实之分:虚有肾阳虚衰,肾不纳气,实由邪壅于肺,失于宣肃,皆可致咳喘上气;呕由寒滞中焦,胃气上逆而致呕吐或咳呕并作。

“诸厥固泄,皆属于下”。凡出现四肢厥冷、二便失常之证,都与下焦有关。厥指阴阳之气不相顺接,轻则四肢发凉,重则昏不知人,有寒、热、煎、薄、大厥之别;固指小便不通或大便秘结;泄则小便失禁或大便泄泻。尽管病因有多种,但均与下焦关系密切。

六淫病机“诸热瞀瘛,皆属于火”;“诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火”;“诸逆冲上,皆属于火”;“诸躁狂越,皆属于火”;“诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火”。本篇属火者多达5条。凡出现神志昏蒙、抽搐痉挛,口噤鼓颔、战慄失神,气逆咳喘、呕吐上冲,烦躁狂妄、精神失常,下肢浮肿、疼酸惊惕之证,都与火邪有关。由于邪热亢盛,逆传心包,扰乱神明而致神昏;肝血不足,筋脉失濡而致抽搐;邪热内扰,心神不宁而致口噤战慄;热灼肺金,肺失肃降而致咳喘上逆;肝火横逆,胃气上逆而致呕吐上冲;热扰神明,痰火蒙窍而致烦躁狂妄;热入血分,络脉不通而致肢肿疼酸等。虽表现症状较多,但皆由热邪化火所致,故有“火为热之极”之说。

“诸腹胀大,皆属于热”;“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”;“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”;“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。属热邪次之,共有4条。凡出现腹部胀满、大而拒按,胀满如鼓、肠鸣有声,转筋反张、小便浑浊,呕吐泛酸、急泄下坠之证,都与热邪有关。由于脾胃损伤,肝气横逆而致腹胀且大;湿热壅滞,气机不畅而致腹胀如鼓,肠鸣辘辘;邪热炽盛,筋脉失养而致转筋反张,热灼阴液而致尿液浑浊;肝气犯胃,胃气上逆而致呕吐泛酸,湿热下注而致急泄下坠等。总之热邪之病大多急重,属于实证,当予明辨。

“诸痉项强,皆属于湿”。凡出现痉证项强、角弓反张之证,都与湿邪有关。因湿为阴邪,侵袭人体,阳气被遏,四肢失温而致痉证发生。

“诸暴强直,皆属于风”。凡突然发生筋脉挛急、项背强直之证,都与风邪有关。因风性善动,亦有内外之风,此处当指内风。由于肝肾阴虚,筋脉失养,里热炽盛,引动肝风而致项背强直发生。

“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”。凡人体内排出的水液,如涕泪、唾液、呕吐物、小便、稀溏便等,呈现清稀透明、淡白冷凉之象,都与寒邪有关。因寒性凝滞,易伤阳气而生清冷收缩,亦有内外之分,此处多指内寒。由于脾阳不足,命门火衰而致唾液较多,恶心呕吐,小便清冷,五更泄泻。也有外感寒邪而致喷嚏流泪,或寒疽而脓液清稀等。

“病机十九条”的补充发展

有人统计,《黄帝内经》“病机十九条”原文仅176字,概括性很强,历代注家对其有所补充发展,古代如王冰、杨上善、马莳、张景岳、李中梓、张志聪、高世栻、汪昂等;近代如任应秋《病机临证分析》、秦伯未《内经知要浅解》均参考注释,归纳病机,产生了深远影响。而对其研究最为专注者当推金元四大家之一的刘完素,可以说为病机理论的充实完备做出了很大贡献,特作以下简介。

刘完素(1120年~1200年),字守真,金代河间府人,后人习称“刘河间”。他从25岁起开始研读《黄帝内经》,“日夜不辍,殆至六旬”。其学术贡献最突出的是对火热病机加以演绎发挥,形成“六气皆从火化”、“五志过极皆为热病”的著名论点,这些研究均来源于《黄帝内经》“病机十九条”。因而后世有“外感法仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪”之说。他创立了河间学派,成为“寒凉派”的代表人物。他将散见于《素问·至真要大论》及有关篇中内容,参考王冰注释,增加许多病症,将其补充为277字,并著成《素问玄机原病式》和《素问病机气宜保命集》两书,系统阐述了自己研究病机的医学思想,使病机理论和临证得到进一步的发挥。

刘完素在“五运主病”中,将肝、心、脾、肺、肾后加木、火、土、金、水;心火中加“疡”一字;肺金中加“病痿”二字。“六气为病”之风中加“支痛软戾,里急筋缩”;热中分别加“病喘……转筋……痈疽疮疹,瘤气结核,吐下霍乱,瞀郁肿胀,鼻窒鼽衄,血溢血泄,淋秘,身热恶寒……惊或悲笑,谵妄,衄衊血污”;湿中加“积饮痞隔中满,霍乱吐下,体重浮肿,肉如泥按之不起”;火中分别加“暴喑暴昧,(躁)扰(狂越)……骂詈……气(逆冲上),嚏呕,疮疡,喉痹,耳鸣及聋,呕涌溢食不下,目昧不明,(暴注)目闰瘛,暴病暴死”;寒中加“(诸病)上下所出(水液)……癥瘕颓疝,坚痞腹满急痛,下利清白,食已不饥,吐利腥秽,屈伸不便,厥逆禁固”。而最重要的是补充燥邪“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”。使六淫致病更加完备。此条是说凡皮肤枯涩、皴裂甲错之证,都与燥邪有关。由于燥性干涩,易伤津液,且性清轻,易损肺脏,亦有内外之分:外为气候干燥,而致皮肤皴裂;内为阴液耗竭,精血枯涸,出现眼、口、鼻、舌、咽喉、皮肤、肺肾、胃肠等干涩枯热之象。