水疝病在太阳太阴阳明 冯世纶临证实录(十九)

来源
中国中医药报
时间
2010-07-07

高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院

案 例

胡某,男,6岁。2010年4月19日初诊。

患儿2年前因阴囊偏坠诊断为“睾丸鞘膜积液”,家长求助于中医治疗。诊见:水疝,盗汗,口干,晨起咽干,大便干结,四逆,面白。易反复“感冒”。舌苔白,根腻,脉细弦。辨六经属太阳、太阴、阳明合病,辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合蜘蛛散合赤小豆当归散加细辛、泽泻方证。处方:桂枝10克,炙甘草6克,生龙骨、牡蛎各15克,细辛6克,地龙10克,泽泻10克,赤小豆15克,当归10克。7剂,水煎服。

2010年4月26日二诊:药后水疝好转,大便畅利,每日1行(家长用“非常好”描述),尚有盗汗、口干。舌苔白,根腻,脉细弦。辨六经属太阳、太阴、阳明合病,辨方证属桂枝龙骨牡蛎汤合赤小豆当归散加细辛方证。处方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生龙骨、牡蛎各15克,细辛10克,赤小豆15克,当归10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

2010年5月3日三诊:盗汗减轻,大便偏干,阴囊无不适,尚有口干。舌苔白润,脉细滑。辨六经属太阳、太阴、阳明合病,辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合蜘蛛散合赤小豆当归散加细辛方证。处方:桂枝10克,炙甘草6克,生龙骨、牡蛎各15克,地龙10克,细辛10克,赤小豆15克,当归10克。7剂,水煎服。

2010年5月24日四诊:近3周睾丸未见偏坠,近几天参加幼儿园表演活动,活动量较大,也未见偏坠。纳食好,大便调,仍时有盗汗。初诊方加酸枣仁12克,7剂,水煎服。

体 会

水疝,相当于“睾丸鞘膜积液”、“阴囊水肿”等病,一般认为多因水饮停滞或湿热下注所致,经方五苓散为治疗常用选方。而在冯世纶老师的临证中,用方的唯一原则是方与证合,没有固定的“一般”和“常用”等概念。

关于桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论》第118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”临床上,本方多用于以心悸、心烦、恐惧等为主要表现,证属外有寒、内有热有饮者。

本方与桂枝龙骨牡蛎汤都可用于治疗心悸、心烦等,但后方适应证多有明显营卫不和表现。

关于蜘蛛散方证

蜘蛛散方证方书很少提及,见于《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》第4条:“阴狐疝气者,偏有小大,时时上下,蜘蛛散主之。”方由蜘蛛(熬焦)十四枚,桂枝半两组成,散服。古书中记录蜘蛛有治疗疝气之特能,如《名医别录》谓:“蜘蛛主大人小儿颓。”现药房中多不备蜘蛛,致使该方无法使用。冯世纶老师在本案中试以地龙代之,取效倒也快捷。不过,个案似不足以说明问题,需临证继续观察。

对本案辨证论治的梳理

初诊,初步考虑水疝因于内饮,四逆因于外寒。关于盗汗,冯世纶老师认为应参考《伤寒论》第201条:“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时;但浮者,必盗汗出。”即经方所见盗汗多是外邪里热的太阳、阳明合病。故该患儿为太阳、太阴、阳明合病。尽管患儿没有表现出心悸、心烦等,仍借用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合赤小豆当归散治疗外有寒、内有热有饮者,同时合用治疝之蜘蛛散。加细辛、泽泻以加强祛饮之力。上有口干,下有便干,但患儿面白、四逆,故未考虑阳明热结而用下法。二诊时见大便畅行,反证此大便干结为外寒内饮所致,非阳明热结。二诊考虑到盗汗明显,故以桂枝龙骨牡蛎汤易桂枝甘草龙骨牡蛎汤,意在加强和营卫、止汗之功。三诊时,见盗汗减轻,仍改用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗外寒内饮,处方仍用初诊方,细辛加量,同时去掉泽泻,意在加强温化寒饮之力。

另外,关于细辛用量,冯世纶老师认为“细辛不过钱”之说不符合临床。本案患儿年仅6岁,三诊时细辛用至10克,且药物只煎15分钟,并未见任何不适。