应用ARB需关注两方面问题

时间
2005-12-28

上海瑞金医院初少莉教授探讨了ARB在高血压治疗中值得关注的两个问题:是否适于作为我国抗高血压的一线药物?在心血管疾病治疗方面能否取代ACEI?

她提出,ARB在国际上的几个指南中均被列为一线药物;ARB作为临床一线药物降低心、脑血管事件的发生,降低死亡率,已经得到大规模临床试验证实,但是它是否可以提供靶器官保护,目前仍无证据表明在这一方面ARB优于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。而且,鉴于我国国情,ARB的价格过高;在这样一个背景之下,ARB作为一线药物是否合理?

另外,ARB在心血管中是否能够取代ACEI?这个问题,并未形成共识。她介绍说,血管紧张素原生成血管紧张素Ⅰ,再产生血管紧张素Ⅱ,通过作用于AT1受体、AT2受体产生生物学效应。ACEI可以通过抑制血管紧张素Ⅱ的形成,降低血压,抑制血管收缩,减少钠水潴留和血管、心脏的重构;再者,ACEI减少缓激肽的失活,使激肽系统发挥作用,在心血管保护具有肯定的作用。血管紧张素Ⅱ作用于AT1受体、AT2受体途径,可使血管扩张,抑制细胞生长,促进细胞凋亡,促进NO的产生。血管紧张素Ⅱ不完全是由经典途径生成,它能够通过旁路作用于AT1受体,这可能是ARB的优势。但是,目前AT2受体的作用还有很多未知的因素。AT2受体调节有血管扩张,抑制细胞生长,促进NO的产生,发挥心脏保护作用。ARB具有抑制AT1受体的作用,但是它可过度激活AT2,可促进细胞增殖,具有促纤维化的作用。因此,从理论上说,ARB的优势还是有争议的。

再从ACEI和ARB的异同点来看。

相同点:两者都是作用于RAS系统的抑制剂,都有抑制血管紧张素Ⅱ的生物学作用。不同点是:1.ACEI作用于缓激肽,具有协同心脏保护功能;2.ARB能够克服血管紧张素Ⅱ的旁路生成,阻滞更完全,但是ARB缺乏协同作用;3.血管紧张素Ⅱ负反馈的作用,AT1受抑制后,血管紧张素Ⅱ生成增多,有一些不利的因素。

目前,人们感到疑虑的是,AT2受体的激活是否有临床应用价值?AT受体在人体血管的反应,其物种依赖性、血管类型的依赖性、对人血管影响到底如何,仍有待临床观察。人体是一个整体,用一个单一的机制是否能预测整个人体的反应?

从临床证据来看,临床上是否有证据证实ARB优于ACEI?据初少莉介绍,目前没有大规模临床试验证实ARB优于ACEI,尤其无直接证据证实。有几个临床试验证实ARB有一定优点,但是没有一对一、头对头的临床试验证实ARB优于ACEI。

既然ACEI和ARB各有益处,那么联合应用ACEI与ARB是否具有互补的作用?

初少莉说,联合应用ACEI与ARB理论依据是有的,既保留了ACEI的缓激肽的作用,平衡了血管紧张素Ⅱ的调控作用;ARB又克服了血管紧张素II旁路。所以从理论上证实联合应用ACEI与ARB可能会有益处,但是在临床证据上,尚无一致意见。从缬沙坦的心衰、心梗的治疗,还有坎地沙坦的心衰治疗,对心脏的研究结果不一致,而对肾脏方面的保护,证据倾向于联合治疗。目前比较一致的意见是,ARB治疗不论循证医学、还是专家意见都认为是有价值的;联合治疗对于降低蛋白尿、对延缓肾功能的恶化是有意义的。