警惕药源性角膜病变

时间
2003-12-01

随着医药技术的飞速发展,合理用药这个话题日渐为临床所关注。在第三届国际眼科学术会议的“角膜病与外眼病”专题研讨会上,来自北京市眼科研究所的孙旭光指出,近年来,临床上对合理用药尤其是眼局部用药的合理性重视不够,导致药源性角膜病变发生率上升。他呼吁,应高度重视合理用药,提高临床疗效,减少患者痛苦。

多种药物导致角膜病变

孙旭光介绍说,药源性角膜病变是指眼部局部及全身用药导致的眼角膜病变,也称为毒性角膜病变。它的临床表现可分为轻、中、重度三种,轻度为角膜上皮点状糜烂;中度为角膜知觉减退、上皮受损和角膜基质水肿浸润;重度则为角膜溃疡、前房积脓,以及内皮细胞损伤等。

容易导致药源性角膜病变的局部用药物主要有抗生素、抗病毒药、皮质类固醇激素和免疫抑制剂、局部麻醉剂、非甾体类药物和防腐剂等。

与其他科室相似,当前医院眼科用的抗生素量也比较大。常用的局部抗菌药有氨基糖甙类、喹诺酮类、氯霉素、多粘菌素类、大环内酯类等。其中,氨基糖甙类抗生素与抑制细胞蛋白质合成有关,可导致角膜上皮剥脱,形成角膜浅表溃疡,是最易产生眼局部病变的抗生素。在这类抗生素中,以庆大霉素的毒性最强,其次是新霉素、卡那霉素和丁氨卡那霉素等。

他举例说,反复的结膜下注射庆大霉素可引起结膜水肿和小血管闭塞,临床上结膜下连续注射庆大霉素2万单位一周以上,相当多的患者可出现球结膜水肿和结膜下浆液性渗出;新霉素对角膜上皮有损害,其毒性随用药时间延长而逐步增加;氟喹诺酮类对角膜基质细胞、上皮细胞的增殖有抑制作用,主要通过抑制细胞DNA螺旋酶和拓扑酶活性发挥作用;氯霉素则导致角膜上皮点状糜烂、脱落和角膜微绒毛损伤。

防腐剂(如新洁尔灭、刘柳汞等)在应用初期使角膜细胞收缩,中期使细胞分裂受到抑制,影响组织愈合,在晚期则导致细胞破坏或凋亡。

三种机理引发角膜病变

在解释药源性角膜病变的发病机理时,孙旭光认为,不同药物引起病变的机理不同,目前知道的主要有三种机理。

一种是药物的直接毒性作用,如药物直接抑制蛋白质、核酸合成;破坏细胞膜或细胞间连接;破坏细胞外基质的合成等。这种药物呈现出剂量依赖型细胞毒性作用,其毒性与药物浓度和作用时间正相关。有的是药物毒性的间接作用,如药物导致泪膜形成不稳定或成分改变,使泪腺功能受影响,从而影响上皮细胞再生微环境。还有,药物引起的变态反应也是导致角膜病变的原因之一。临床上以Ⅰ、Ⅲ型变态反应多见,表现为角膜上皮下点状浸润、基质环状角膜浸润和局部的变性。

三项原则指导临床治疗

孙旭光说,药源性角膜病变具有隐蔽性和普遍性,往往在治疗原有眼部疾病时发生,其临床表现呈多样性,还没有实验室特异性检查指标。因此,目前对药源性角膜病变的临床诊断主要根据病史、临床症状、用药史以及用微生物学检查来排除感染等方法来进行。同时他又指出,在临床上,还应该注意此病变与细菌性角膜炎、病毒性角膜炎、单胞病毒角膜炎和阿米巴性角膜炎的鉴别诊断。

孙旭光强调,对药源性角膜病变的治疗应遵循三条原则:停止原局部用药;保护角膜,减少损伤;促进角膜生长修复。