冠心病的防治最强调综合治疗,其中药物治疗占主要地位。有研究表明,近10多年冠心病死亡率下降的主要原因并不是经皮冠脉介入治疗(PCI)等技术的广泛使用,而是控制各项危险因素和使用各种治疗药物的结果。COURAGE及 OAT等研究的结果进一步证明了药物及综合治疗在冠心病防治中的重要性。中医药是我国的医学瑰宝,在治疗冠心病方面有着丰富的临床经验和令人瞩目的疗效。既往的调查研究结果表明,超过70%的冠心病患者长期使用中药治疗。但是,对各种中药的特点及其在冠心病治疗方面的差异,人们还存在一些模糊的认识。
魏盟教授简介
上海交通大学附属第六人民医院心内科主任,医学博士,主任医师,博士生导师,享受政府特殊津贴。主要从事冠心病、介入心脏病学的临床工作和研究,有较深的造诣。曾承担及参与多项国家级、市部级科研课题,发表论文100多篇,两次获市部级成果奖励。主编《心血管疾病的诊断与鉴别诊断》,担任专著《实用心脏病学》(第4版)副主编。
冠心病病因和发病机制
现代医学认为,冠心病是一种临床综合征,主要是在各种促动脉粥样硬化因素的共同作用下,引起冠状动脉内膜下粥样斑块积聚,而斑块体积的不断增大以及在此基础上斑块破裂引起的血栓形成,最终导致慢性或急性心肌缺血、缺氧。
中国传统医学认为,冠心病的病因、病机在中医学上应归属于“胸痹、真心痛、厥心痛”等范畴,早在《内经》时代就有类似记载。《素问·痹论》篇云:“心痹者,脉不通。”冠心病病机主要为血脉不通,血脉不通是因为瘀血和痰浊气滞,而瘀、痰、气滞的产生是长期以来脏腑功能失调的结果[1]。因此也有“心主血脉”之说,认为心脏疾病和“血”、“脉”密切相关,也就是说治疗应从“血”和“脉”两条途径入手。
中成药治疗冠心病的优势
目前化学合成药物、冠脉搭桥、介入等西医疗法均可以治疗冠心病,但是作为中国传统医学的中成药,在改善冠心病临床症状等方面的疗效已得到广泛认可。中成药具有其他治疗方法不可替代的优势:
1.中成药治疗从整体调节入手,作用于冠心病的多个病理环节。
2.中成药可以急则治标,缓则治本:以麝香保心丸为例,急救时舌下含服可以迅速缓解心绞痛症状,长期服用可以增加功能性或结构性的冠状动脉侧支循环,适用于不适宜做冠脉搭桥手术或介入治疗的患者。
3.即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗,但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时,中成药仍然可被长期使用,并可取得一定的疗效。
4.中成药使用方便,提高患者的依从性,从而保证疗效,某些经典中成药如麝香保心丸的治疗费用低廉,在一定程度上可减轻患者的经济负担。
治疗冠心病的常用中成药
治疗冠心病的中成药种类繁多,其对冠心病心绞痛的治疗包括辨病施治和辨证施治,其中最常用的是活血化瘀药和芳香温通药。活血化瘀侧重血液流变学的改善,而芳香温通则侧重对血管的作用和保护。“心主血脉”则包含了血液和血管两个层面。目前的研究已经证实,从整体上看,采用可同时针对这两方面的中成药,中西医结合治疗,效果会更明显。
活血化瘀药侧重血液流变学改善
中国传统医学认为:胸痹、心痛为本虚标实之证,主要病机为心脉痹阻,血瘀常贯穿本病始终,因此活血化瘀成为治疗胸痹心痛之根本大法[1]。活血化瘀药在冠心病治疗中具有如下作用:
1.活血化瘀药的代表药为含丹参、三七、水蛭、蜈蚣等活血化瘀成分的制剂。活血化瘀药在防治冠心病方面,临床实践和实验皆证明其疗效显著。
2.活血化瘀药对冠心病的干预是多方面的,从现代药理学角度来看,活血化瘀药具有扩张冠状动脉、改善心肌缺血、降低心肌耗氧、改善血液流变学、保护血管内皮细胞、预防冠脉内血栓形成等作用[2]。
3.活血化瘀药的主要作用是降低血液黏度、抑制血小板聚集、防止血栓形成,甚至可能具有溶栓作用,即主要针对“血液”起作用[3]。
对于冠心病患者,活血化瘀药能有效改善血液高凝状态,随着血液黏度的降低和淤阻的解除,循环状态得已改善。因此,对于防治冠心病患者血栓形成来说,活血化瘀类药物很适合。
芳香温通药侧重对血管的作用和保护
1.祖国传统医学认为胸痹、心痛虽证型不同,体质有异,然猝发心痛者,每由寒邪诱发,以芳香温通治标止痛多能取效,至今仍被临床常用[4]。
2.现代药理学研究表明,芳香温通类药物多含有挥发油,对口腔、呼吸道黏膜神经末梢,特别是对冷觉感受器有选择性兴奋作用,使冠状动脉的调节发生反射性变化,具有解除血管痉挛,扩张血管,增加冠状动脉血流量的作用,并能减少心肌耗氧量,提高耐缺氧能力[5]。目前芳香温通类药物的代表药是麝香保心丸,其主要由一些芳香类药物如麝香、苏合香以及温性药物肉桂、人参等构成。芳香类药物具有走窜通脉作用,温性药物肉桂又可避免冰片等寒性药物导致的胃肠不适等不良反应,同时能够补气,防止芳香类药物长期使用引起的“散气”。
3.麝香保心丸除具有扩张冠状动脉,缓解心肌缺血的作用外,还可以保护血管内皮,阻遏动脉粥样硬化,抑制血管炎症,稳定易损斑块等。近年的研究结果表明,麝香保心丸等药物具有明显的促血管生成活性,可促进血管内皮细胞增殖并形成管腔结构,增加心肌内血管密度,从而达到增加侧支循环,减少心肌缺血和心肌梗死面积的作用,这对改善远期预后具有重要意义[6]、[7]。麝香保心丸等芳香温通类药物更多地是起到“保脉”的作用。
使用活血化瘀药的注意事项
活血化瘀药也存在一定程度的副作用及潜在的危险性。国家药品不良反应监测中心近年的报告显示,部分患者服用活血化瘀药可出现过敏反应,此外还可引起口腔黏膜溃疡,诱发急性闭角型青光眼、糜烂性胃炎、消化道出血、血小板减少等不良反应[8]。然而临床上往往对此不够重视,需要指出的是,具有下列情况的冠心病患者应慎用活血化瘀药:
1.有出血性脑卒中史或长期服用阿司匹林的患者,再服用大剂量活血化瘀药可能与抗凝药物产生叠加作用,故给这类患者应用活血化瘀药时应注意随时监测血小板计数、出凝血指标等[9]。
2.冠心病合并肝病、肝硬化患者由于血小板减少和凝血因子缺乏,再加上食道、胃底静脉曲张等因素,如果长期使用活血化瘀药可诱发胃肠道出血。
3.冠心病患者脑部检查发现有先天性血管畸形、动脉瘤等情况时,应慎用或忌用活血化瘀药,以防脑血管破裂而导致脑出血。
使用芳香温通药的注意事项
以芳香温通药的代表药麝香保心丸为例,临床使用中应注意:因药物中含有麝香,故妊娠妇女禁用;舌下含服麝香保心丸过程中,部分患者可能出现唇舌麻木现象,改为吞服后即可解除。
在使用中成药防治冠心病过程中,应根据疾病的主要矛盾是在“血”还是“脉”上来选择治疗药物,既可使用活血化瘀药防止血栓形成,也可使用芳香温通药来长期保护血管及心肌。中药具有多层面、多靶点的干预特点,其中中成药使用方便,是对现代治疗的重要补充。随着研究的进一步深入,中药治疗冠心病机制将更加明确,其在冠心病防治方面将显示出更加广阔的前景。
