今年ACC大会上,各种新型支架相关临床试验成为一大热点。
传统的药物洗脱支架(DES)在有效抑制血管平滑肌细胞增殖的同时,也延缓了内皮修复,从而引起支架内血栓形成,造成急性心梗等心血管不良事件。此外,DES的高分子聚合物载体会造成血管壁炎症及过敏反应。因此,研究者一直在寻找更为理想的支架,希望在抑制平滑肌细胞增殖、降低再狭窄率的同时,能加速血管内皮化进程。
支架改良思路
目前支架改良主要思路有:
1.改良药物涂层,如应用西罗莫司(雷帕霉素)和紫杉醇以外的免疫抑制剂、人类血管内皮生长因子-2DNA、一氧化氮和抗c-myc反义链等。
2.采用可吸收涂层作为药物载体,随着药物释放,涂层也完全被分解。
3.完全摒弃载体,直接对金属支架进行加工,如通过激光在支架表面刻出储药凹槽,或直接在支架杆上打出储药小孔,以避免载体残留造成炎症反应。
4.采用可吸收材料制作支架,无论支架本身还是涂层都可完全吸收,包括由酪氨酸合成的poly-DTE、碳酸盐支架和生物可吸收金属镁支架等。
5.通过内皮祖细胞(EPC)捕获技术改良支架,在支架表面包埋CD34抗体,使其可捕获循环血液中EPC,这些EPC可分化为成熟内皮细胞,从而加速病变局部内皮化,最终抑制再狭窄。
支架材料和涂层改良
Krucoff教授介绍了CoSTAR支架相关试验的初步结果。该支架以钴铬合金作为骨架,采用储药槽及可吸收聚合物载体技术,具有支架通过性高、多药联合洗脱、载体相关超敏反应低等特点,使动脉内膜可早期内皮化。相关的PISCES、COSTAR Ⅰ、EuroStar等研究结果表明,支架内血栓形成发生率为0。另外,正在进行的COSTAR Ⅱ研究30天随访结果显示,主要心脏不良事件(MACE)发生率为2.8%,支架内血栓形成发生率为0.2%,初步结果令人满意。
多药联合释放支架
基于雌二醇具有加速内皮化和介导雷帕霉素释放的作用,ISAR-PEACE研究设计出17-β雌二醇戊酸酯联合雷帕霉素洗脱支架。该支架不含聚合物载体,而是通过改良支架表面储存药物。该研究30天和1年的随访结果表明,该支架晚期管腔丢失、再狭窄率及MACE发生率与单纯雷帕霉素支架无显著差异。
可吸收支架
ABSORB试验评价了一款可生物吸收支架(BVS stent)的临床作用。该支架由可生物降解聚乳酸及依维莫司药物涂层构成,支架置入后可被完全吸收。该研究目前纳入了30例患者,早期结果显示该支架置入安全、有效、操作简单,6个月随访显示仅发生1例非Q波心梗(3.3%),无支架内血栓事件发生。
内皮祖细胞捕获支架
荷兰阿姆斯特丹大学Marcel Beijk教授报告 了一项有关EPC捕获支架(Genous stent)研究结果。87例冠心病患者在至少2周他汀类药物治疗基础上,接受了这种支架置入。6个月的随访结果显示,无患者死亡,99.3%治疗血管TIMI血流3级,仅有1例患者因边支血管闭塞发生院内心肌梗死,3例患者需行靶血管血运重建,另有1例患者需行非靶血管血运重建。Beijk教授认为他汀类药物可以动员体内EPC,在此基础上使用EPC捕获支架有可能成为今后介入治疗发展方向。
尽管ACC2007公布的几项新型支架临床试验都存在样本量小、随访时间短等问题,但这些研究仍给我们带来了很多契机和思路。相信在今后数年内,改良支架平台、研发新型支架仍将是热点,传统DES一统天下的局面将会被打破,我们将迎来不同支架各显其能的时代。
