兼收并蓄 不拘一格
——汪承柏教授谈中西医结合防治慢性重型肝炎的对策
2003年11月07日
慢性重型肝炎发病率高、治疗难度大、病死率也非常高。中国中西医结合学会肝病专业委员会前副主任委员汪承柏教授从“七五”期间承担全军“中西医结合治疗慢性重型肝炎”攻关课题至今，不断总结中西医结合防治慢性重型肝炎的经验。汪承柏教授认为，在防治并发症、兼治并存病以及治疗特殊见症等方面，中西医结合具有优势，根据不同的诱因采取相应的中西医结合诊治方案，可以大大提高慢性重型肝炎的疗效。
用药：四用四不用
解放军302医院收治的慢性重型肝炎患者来自全国各地，很多患者转入前用药就很复杂，一般都用药10余种而无效。对此，汪承柏教授进行了认真总结，形成了用药思路。他用药的基本原则是：“该用的就用，不该用的忌用。选用什么样的药，根据要充足，针对性要强”，不能一见到病情加重，就什么药都用，这样对病人病情救治不利。具体用药方面，汪承柏教授的体会是四用四不用。
四用即用支持疗法（包括调整电解质、对症及补充人血白蛋白）、用保肝药、用维生素K1、用中药。汪承柏指出，即使是临床上四用的药物，也宜适当掌握用量。如维生素K1，用量太大没有好处，因为肝脏合成的凝血因子是没有活性的，它们在维生素K1作用下成为有活性的因子。用维生素K1量越大，凝血因子激活越多，短期内使PA（血清前白蛋白）有所上升，但几天后则迅速下降，这是因为凝血因子被大量维生素K1激活，肝内所存无几所致。一般来说，人体日需维生素K18微克/千克体重，若以体重70公斤计算，只需560微克，所以汪承柏教授建议每天只用维生素K110毫克。人血白蛋白也要视病情而定，如为血浆白蛋白低或有腹 水、内毒素血症、发烧等，补充人血白蛋白量可以大一些。中药则要根据证型、总胆红素值而确定用量。
四不用（或慎用）是指抗菌素（在未找到明确感染时不用或慎用）、免疫激活剂（慢性肝炎本身为免疫失调，免疫激活可导致病情恶化）、免疫抑制剂（如激素对慢性重症瘀胆肝炎，持久不愈者可能有临时效果，但停用后反弹及所发生的副作用均可导致病情恶化）、生物制品（包括输入血浆，血浆置换宜慎用。这是因为治疗效果并不理想且可能导致重叠感染）。
注意：防治并发症
慢性重症肝炎难免出现多种并发症，如消化道出血、腹膜炎等。这些并发症不仅可加重病情，而且还可导致其它并发症，如消化道出血会瘀积于肠道，肠道积血又有利于细菌繁殖。解放军302医院研究发现，出血6小时以内细菌繁殖处于抑制状态，7至18小时，细菌繁殖处于高峰期，在此期间最容易发生腹膜炎，用抗菌素后虽能使炎症消退，但可发生内毒素血症、中毒性肠麻痹，进而影响肾脏循环导致少尿无尿，发生尿毒症、脑水肿、氨中毒等一系列致死性并发症。因此，在发生出血并用三腔管或其他手段止血后，应以预防为主，采用通脏中药将肠道积血排尽。
兼治：并存病及特殊见症
慢性重型肝炎实质上是一种大内科病，可以有多种不同系统的并存病，包括呼吸、消化、内分泌、代谢、心血管等。有些单用西药难以控制，即使有特效药，也可能因会加重肝肾损害而不宜用。临床上常遇到合并B型预激综合征的患者，西医心血管专家提出用乙胺碘呋酮，但考虑该药对肝肾有损害，而且可加重消化道症状，此时汪承柏教授往往采用中药治疗，可使患者症状消失。
慢性重型肝炎与慢性肝炎类似，有诸多特殊见症，有些见症十分严重，甚至会影响疗效。汪承柏教授曾见数例入夜烦躁不安，大喊大叫，检查血氨、电解质正常（无低钠性脑水肿），用过多种镇静剂无效的病人。中医症见精神萎靡、脉细数、舌尖红、舌苔黑而干燥无津、数日未进食、喜冷饮，此时根据中医辨证，属心经有热，给予栀子、丹皮、黄连连服三剂，症状就完全消失。
治疗：坚持三条原则
慢性重型肝炎是一种复杂而疑难的病症，尤其是非肝实质坏死型的慢性重型肝炎，是由诸多诱因促使慢性重症瘀胆肝炎演变而来的，其病情虽不如坏死型危重，但若诊疗有误，同样可导致不良后果。在临床实践中，汪承柏教授认为，要坚持三条治疗原则，一是针对不同诱因，因为不同的诱发因素，可能有不同的发生机制，要通过治疗清除诱因，方可取效。二是中药用量要视病情而异。如总胆红素超过171微毫摩尔/升，凉血活血中药用量可超过常用量5至10倍或更多方可取得显效速效。三是配用西药，要慎之又慎，以免加重病情。
严控：内毒素血症
导致慢性重型肝炎病情加重的病因中内毒素血症最为多见，也是最为重要的因素。内毒素血症目前尚无特效药，而中药对内毒素血症有显著作用。汪承柏教授指出，尽管内毒素血症症状很重，但若在7到10日内使用中药，确能改善症状，降低总胆红素，提高PA值。具体方案为，对于高热、中毒症状重者，静脉输入人血白蛋白（白蛋白可与血中内毒素物理性结合，暂时缓解中毒症状，降低体温）；口服非吸收性抗菌素（如黄连素，若不能口服，可保留灌肠），以抑制大肠杆菌，减少内毒素的产生；适当使用泻药以减少肠道内毒素的吸收；重点运用中药进行调理。
汪承柏教授认为，内毒素血症的中医辨证为虚实夹杂。常见证型有血瘀脾虚、热毒炽盛、阴虚潮热等，部分病例有阳明热盛。临床应用时应结合其作用机制和证型选用以下药物：补气药中的人参、黄芪、香菇、灵芝，活血药中的川芎等，它们均可增强机体免疫力，促进内毒素灭活。另外，清热解毒的中药穿心莲、金银花、蒲公英、板蓝根、山豆根、黄连、败酱草、鱼腥草等有破坏内毒素作用，大黄、丹参、栀子、金银花、连翘、蒲公英、地丁、黄连、黄芩等可抑制肠道革兰氏阴性细菌生长，达到调整肠道菌群，减少内毒素产生的目的。清热解毒中药还有保护线粒体结构、呼吸功能和活力的作用，并可防止内毒素所引起的过氧化作用。通里攻下的大黄、元明粉等可以排除胃积滞，减少内毒素吸收。
汪承柏教授还介绍，若慢性肝炎患者在发病期间应用日达仙、干扰素、胸腺肽等免疫激活剂而演变成慢性重型肝炎，使用活血化瘀中药可抑制免疫反应。还有的患者由于使用激素而发生腹膜炎、多脏器真菌感染、内分泌失调及消化道出血等，这是因为激素为助阳之品，用药早期患者可以表现为阳盛，但随着用量增加、用药时间延长，停药之后则会出现肾阳虚，此时应使用温补肾阳、凉血活血中药治疗。
