长期以来，以辨证论治为主要特点和诊疗模式的中医临床研究水平难以提高一直是业内人士关注的热点之一。1月7日，“中医临床疗效评价、共性技术与数据管理研究”专家委员会在中国中医科学院成立，表明中医界正在加快解决这一问题的步伐——
问题1：科研设计存在缺陷
中医药的临床试验是近20年才开始的。近10年来，国内期刊文献中发表的中医药临床试验学术论文数量逐渐增多。随机对照试验是目前国际上公认的评价干预措施效果的金标准方案，可用于评价两种干预措施的优劣、确定某种干预措施的利弊、证实某种干预措施的有效性和安全性；多中心、双盲、随机对照临床试验是其发展趋势。自20世纪90年代以来，我国学者在中医的临床研究中引入了临床流行病学的方法，我国最新的《新药审批办法》中也规定中药Ⅱ、Ⅲ期临床试验应采用随机对照的方法。
然而，据长期从事流行病学和循证医学研究的北京中医药大学基础医学院教授刘建平介绍，通过对我国发表的中医药随机对照临床试验的质量评价发现，这些试验中的大多数存在设计缺陷。如极少有大规模、多中心或随机双盲安慰剂对照试验；“随机”概念的误用或滥用，采用的多是不严格随机对照；样本量很多不根据统计学要求事先估算；中药试验的对照设置不合理，如仅设置中药与中药比较的临床试验；疗效评价指标选择不恰当，尤其对长期随访的终点“硬”指标，如病死率、致残率等应用不够；对临床安全性观察不够，尤其是长期临床应用的耐药性和毒副作用等。
北京医科大学流行病学教研室曾对国内28种中医药学术期刊在1976～1996间年发表的2938篇中医药随机对照试验文章进行检索分析，发现这些试验在随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性、疗效的定义等方面都存在问题。四川大学华西医院中国循证医学中心也曾对1995～2000年发表在11种地方性中医药期刊(共66卷、390期)上的全部文章，采用手工逐期逐页鉴定，筛选出临床研究类文献，而后对其试验设计、随机方法、盲法、组间可比性描述、诊断标准、纳入排除标准、疗效判定指标明确与否，以及样本含量、统计方法、主要结果与不良结果的描述、随访和结论推荐与否等进行分析。结果发现，这11种期刊6年间共发表了22739篇临床研究，其中有随机对照试验（RCT）的1416篇（占6.23%）。在这1416篇论文中，只有2.68%对随机方法进行了描述，65.96%设有可比性对照研究，58.47%描述了诊断标准，13.91%有纳入和排除标准，仅有6.29%报告了不良反应。
问题2：试验过程的质量控制没有保证
许多中医临床研究人员都有这样的体会，虽然进行了科学严谨的科研设计，但这些设计思路有时并未在实际工作中得以完全落实，导致试验的可靠性受到质疑。中国中医科学院西苑医院的翁维良教授在由《中国医药报》去年主办的“中医药科研设计高级论坛”上指出，未对试验过程进行严格的质量控制是影响中医临床研究水平的又一重要因素。他举例说，2004年世界卫生组织官员在听取中医药治疗SARS的研究报告时，着重关注的问题之一就是如何控制试验过程中有可能产生的偏倚问题。目前中医药临床研究中存在的影响试验质量的因素主要包括未严格使用随机抽样和随机分配方法造成选择性偏倚；试验对象的选择、排除不准确，受到人为因素的影响；未能很好地使用盲法导致测量偏倚；试验过程过多地受到机遇因素的影响；未能通过配对及统计分层分析法以避免或处理混杂因素；未能采取有有效措施如加强医学知识教育，改善医疗服务环节等，以提高患者的依从性，导致脱失病例过多等等。
问题3：缺乏适合中医特点的临床研究方法
很多中医界人士都有这样的疑惑：一些原本临床应用效果极佳的方药，在采用流行病学的DME（临床科研设计、衡量、评价）方法进行临床观察时，其效果并不如实际应用那样好；而试验效果较好的临床研究又往往严格度不够。这也是许多不了解中医的人否认中医药疗效的重要原因之一。难道，真的如表面现象所见，中医药的疗效经不住高水平的临床试验的验证吗？
对此，中国中医科学院副院长刘保延给出了否定的答案。他认为，辨证论治个体化治疗是中医的特色优势，也是中医取得疗效的关键。辨证论治是以人体状态调整为导向，证治效紧密相关的一种整体、动态、个体化的复杂干预的过程。在治疗过程中更加注重个体，治疗变异大，治疗方法可能因人、因时、因地而不同。这与注重群体共性规律，在治疗过程中强调标准统一的西医学有很大差异。因此，虽然DME的价值已得到现代医学的认可，但不可否认的是，源于西医学的这种方法由于缺乏对个体化诊疗、对人体状态调节以及复杂干预设计方法及评价标准，并不能完全适合中医学的特点，满足中医辨证论治临床评价的需求。
刘保延介绍说，中医在临床过程中往往采用复合干预手段，以中风为例，在治疗过程中往往采用汤剂、针灸、成药、西药、按摩、功能锻炼等多种方法，而目前临床流行病学的临床研究方法对复杂干预随机对照试验的设计还没有符合临床观察的、成熟的方案。另外，像针灸这样的治疗手段其作用取得本身就涉及到穴位、刺激与人体状态等多方面因素，应该是一种复杂干预，如果用简单干预的方法进行临床试验的设计，其结论就很难客观。
问题4：缺乏适合中医特点的疗效评价方法
刘保延指出，临床流行病学与循证医学重视客观指标，强调尽量以终点指标和重大事件作为疗效评价指标。而这些指标大多是围绕“病”的概念从生物学、从医生的角度所确定的指标，对判断疾病的转归变化有较好的作用，但却并不完善。如何从患者“人”的角度、从照顾患者的角度，建立评价指标已经越来越受到人们的重视。尤其对许多慢性多因素、复杂性疾病，一旦病理变化形成很难逆转，需要终身的治疗和康复，这些病的理化客观指标不敏感，而在终点指标或重大事件发生之前，患者的自我感受、照顾者的感受以及经济学指标对干预措施作用的评价就显得尤为重要。
中医学辨证论治以人体状态的调整为导向，减轻患者自觉症状，提高患者生存质量，是中医药疗效的特点之一。仍以中风为例，由于患者功能恢复时间很长，因此在功能恢复过程中虽然没有发生复发、再加重等重大事件，但失眠、便秘等症状却令患者十分痛苦，也加重了家属的护理工作，而中医药恰恰在改善这些症状方面效果明显。所以加强基于患者报告的结局指标（PRO）的研究，对于中医临床疗效评价就显得更加紧迫和重要。
对策1：推进中医临床研究标准化
由国家中医药管理局公布的《中医临床研究发展纲要》（试行）中指出，中医临床研究的关键是加强中医临床科研设计的科学性、实验的严密性、管理的规范性，遵循随机、对照、盲法和重复的原则，按照DME方法的要求进行临床科研设计，以保证研究结果的真实性，提高中医临床研究水平。
刘保延也认为，推进中医临床研究方法学的普及和应用是当前提高中医临床研究水平的关键之一。因此，在中医药的临床研究中引入、改进并推行DME等临床研究的方法势在必行。DME是临床流行病学原理和方法的高度概括，同时也汲取了相关学科如运筹学、社会学和心理学的最新成果，它是训练临床医生设计高质量的随机对照试验和其他类型的临床试验的关键。
但他同时指出，虽然随机对照试验及其相关方法对中医药学的科学研究具有普遍的指导意义，但中医药不能完全照搬西医药临床研究的DME方法，而应积极展开方法学研究，在保持中医辨证论治、个体化诊疗特色的基础上对其进行改进，使之适合中医药的特点。他认为，为了达到确切评价受试方药治疗效能的目的，“病证结合”应成为中药临床试验的重要模式，即以现代医学的病为起点确定研究病例入选标准，统一纳入标准，在治疗上采用辨证论治的个体化治疗，采用中西医统一的疗效标准。值得重视的是，由于疾病的发生是机体与外环境及机体内部各系统之间的生理功能和相互之间的关系发生紊乱的过程，因此临床上患病个体所表现的临床证候常常是复合性的证候或以一个证候为主、兼夹其它证候，而以单一证候形式出现则甚少见，这种情况在慢性疾病中尤为常见。这时，必须把复合证候作为一个“整体”来看待。也就是说，合格的受试对象都应该具有这一复合证候的特征，这才符合临床试验中对受试者“同质性”的要求。如果把复合证候分拆为若干个单一证候，以每个单一证候都作为适应证，有悖于受试者“同质性”的原则，必然会降低受试方药的效能。
对策2：严格过程的质量控制
有了好的设计思路，还要控制研究的质量，中医药临床研究的水平才能够得以保证。刘保延指出，中医药临床研究可参照《药品临床试验管理规范》(GCP)来严格试验过程的质量控制。GCP是规范药品临床试验全过程的法规要求，可以有效地保证临床试验的结果科学可靠。我国从1983年开始进行GCP基地建设，有力地推动了临床研究水平的提高。同样，我国的中医药科研工作者需要发挥集体的智慧，根据中医临床评价的特点来完善GCP，使之更加适合中医药临床评价的需求。医学论理学是临床评价的核心，保护受试者权益应在中医药的临床研究中受到高度重视。
此外，刘保延认为，影响临床试验水平的另一个重要因素是参与研究人员的专业素养。临床试验的设计、信息搜集、数据管理、评价等均要由相应的人员来完成，因而不可避免地会受到人为因素的影响。目前，在我国中医药从业人员中，了解中医药诊疗特点同时又精确掌握现代流行病学研究方法的人才较为缺乏。临床研究的工作主要由临床医生来承担，因此需对临床医生进行培训，培养专业化、高水平的临床研究人才，把人为因素对试验的影响降至最低也是提高中医药临床研究水平的重要手段。另外，急需在国内中医院校教学中，尤其是针对研究生教育中开设临床流行病学、统计学、计算机文献检索、循证医学的课程，为建立人才梯队奠定基础。同时吸引更多的多学科人才加入中医药临床评价的队伍，也是快速提高中医药临床评价水平的措施之一。
对策3：推进循证医学理念
刘建平认为，循证医学循求证据的理论与中医学不谋而合。循证医学的方法可用于中医证候诊断的客观化研究、中药和中医疗法的疗效、安全性和成本费用的评价，以及评价指标体系的建立；能够以客观的证据取得国际上的认同，从而在更大范围内发展中医药学。
刘建平指出，依据循证医学理念，在中医药研究中开展国际认可的、高质量的随机安慰剂对照试验；对现有的好质量的临床试验加以收集和整理，根据不同的疗法和病种建立相应的疗效资料库，促进国际交流与传播；采用系统性评价的方法对以往发表的临床试验尤其是随机临床试验进行荟萃分析，为中医药走向世界提供确凿的科学证据等，将有效提高中医临床研究的水平。但他也指出，作为一门新兴学科，循证医学也非万能灵方。循证医学对临床研究的证据进行了分级，目前公认的最高等级的证据就是RCT。然而，对于中医辨证论治提倡的个体化治疗，RCT并不完全适用。这就需要我国的中医药工作者积极开展方法学研究，引入其他较高级别的适合中医药特点的证据，如单个病例对照研究、队列研究等。
刘保延同样强调了循证医学的重要性。他还指出，在中医药临床研究中还应关注个案、案例的研究，尤其是对那些患者数量极少和严重危害人类健康的重大疾病尤应如此。如果能够使案例研究规范化，那么其结果也能成为较高级别的证据。
对策4：建立符合中医特点的疗效评价方法
随着社会进步及医学的发展，疾病谱的改变和人们健康需要的提高，以往用来反映健康的指标和采用发病率、患病率、病死率、生存率等衡量评价疾病防治有效性的指标，已难以满足目前的要求，中医药对患者生活质量影响的评价日益受到人们的关注。刘保延认为，应从中医药特点出发，在遵照常规的疗效评价标准的基础上，建立包括PRO和生存质量等科学、客观、多维的疗效评价体系，以评价中医药疗效，并使之逐步得到公认。如若能根据循证医学的理论和方法，参照中医对人体状态变化辨别的经验，将其与PRO和生存质量等有机结合起来构建评价指标体系，这将是有意义的尝试。
据刘保延介绍，对于中医临床研究评价方法的建立，国家有关部门十分重视。目前，由中国中医科学院牵头的国家科技部“十五”攻关课题“中医疗效评价的共性技术及数据管理规范的研究”和国家科技部基础平台建设项目暨国家中医药管理局政策法规司“中医临床疗效评价标准研究”课题正在按计划顺利实施。这两项课题包括疗效评价的理论基础、疗效评价标准、疗效评价的指标和测量工具、测量方法、临床研究中质量控制方法及数据管理体系的研究，目的在于建立中医临床研究中所需要的一系列共性技术方法和操作指南，涵括临床观察表设计的规范、量表研究和应用的规范、临床结局研究的技术规范、中医临床标准术语集、临床疗效评价标准研究的规范、中医临床研究过程质量控制规范、中医临床研究数据管理等共性技术规范等一系列内容。
