扣动扳机射入“子弹”
近日，上百名参加第三届全国放射性粒子植入治疗肿瘤学术研讨会的临床医生聚集在北京公安医院，通过远程传输系统，观摩了4例放射性粒子植入治疗肿瘤手术。
躺在手术台上的胰腺癌患者王女士今年57岁，发现肿瘤已是晚期，不但瘤体大，而且已有远位转移。术前影像学检查，她的肿瘤3厘米×3厘米×3厘米，计划植入22粒I－125放射粒子。公安医院肿瘤外科主任陈峰教授主刀，在她的腹部切开一个15厘米的切口，充分暴露了手术视野。然后将一粒粒长约4毫米、直径0.8毫米的放射性粒子I－125装进一个圆形腔盒。他形容说，这个推进器像把“左轮手枪”，在B超引导下，每扣动一次扳机，就向肿瘤周边和深处植入一粒“子弹”。依据事先制定的治疗计划，22粒放射粒子准确植入靶区。手术中发现肿瘤比影像中看到的更大，加上向转移灶补种的粒子，最后清点，一共植入了32粒放射粒子。整个手术不到一小时。
接下来，医生们又分别为甲状腺肿瘤、颌面外科肿瘤和肺癌3位病人进行了放射粒子植入手术。所不同的是，这3例未开刀，均采用了B超引导下的经皮穿刺。陈峰教授说，24小时后，他们要为病人拍CT片，明确肿瘤靶区粒子的位置及放射剂量分布，如果剂量不够还要补种。这些粒子将在肿瘤靶区放射高剂量的射线，杀灭肿瘤细胞，而对周围组织没有影响。
最佳的“适形”治疗
研讨会上，北京放射治疗专业委员会主任委员、北京大学第一医院放射治疗科申文江教授边讲解手术边介绍说，早在100年前居里夫妇发现镭之后，人类就开始放射性核素植入前列腺癌的试验性治疗。20世纪初就有“前列腺肿块明显消退，部分病例完全消失”的报告。但其后发现放射性核素植入治疗会引起严重的排尿困难并发症，使这种治疗的热情大大降低。
随着B超、CT等影像技术和计算机技术的发展，放射线定向和定量难题迎刃而解，近10余年，放射性粒子植入治疗恶性肿瘤发展极快，成为最佳“适形”治疗的典型。2002年后国际上关于这项技术新进展的论文不断涌现。例如，美国1990年即广泛开展了放射性粒子植入治疗前列腺癌，如今通过粒子治疗的早期前列腺癌已经上升到36％以上，取得10年生存率高达96％的结果。
目前用于植入的粒子主要有碘和钯两种同位素，即I－125和Pd－103。这两种同位素的能量较低，对周围组织的损伤小，半衰期分别是60.2天和17天。Pd－103半衰期短，剂量率高，更适合于治疗生长分裂较快的肿瘤，而I－125则适用于生长缓慢、恶性程度稍低的肿瘤。
适应证不断扩大
放射性粒子植入治疗肿瘤在我国是一门新技术，近3年发展迅速，国内至少有600家医院开展了这项技术，而且将治疗适应证扩大到肝、脾、肺、食管、直肠、前列腺、甲状腺等很多内脏肿瘤。
研讨会上，所有论文都显示，这项技术操作简单、创伤小、长期生存率高且并发症少。北大口腔医院和第一医院共同报告了近年对50名口腔颌面恶性肿瘤患者实施放射性粒子定向植入治疗的情况，34名病人术后随访观察3～24个月，未见肿瘤复发，也未发现正常组织坏死及重要器官并发症。河北省人民医院报告，近年对102名因种种原因不能手术或侵犯胸壁周围型、中心型肺癌患者进行了CT引导下经皮穿刺植入I－125放射粒子治疗，术后肿瘤再增殖因受到射线持续照射而明显减少，随访平均11.6个月，至今100名患者健在，其中16人生存超过18个月。海军总医院专家报告了国内外应用I－125粒子治疗脑肿瘤的现状，治疗效果肯定的多，否定的少；多篇报告显示，全国各省广泛开展了粒子植入治疗胰腺癌、直肠癌、食管癌和肝癌。湖南省人民医院报告，粒子植入后不但可使肿瘤细胞DNA损伤死亡，还有很好的镇痛效果，几乎所有以顽固性腰背疼痛为首诊主诉的患者，术后一周内疼痛缓解。
申文江教授介绍说，这项技术提高了肿瘤的局部控制率和远期治愈率。它是微创技术，绝大多数病症可在影像技术的支持下经皮穿刺完成；术中可以实现三维适形治疗，根据需求向肿瘤靶区打入根治性的高剂量，最大限度杀灭肿瘤细胞，最大限度保护周围组织；对中心型肺癌、肿瘤腹腔转移等无法手术的局部进展期肿瘤不失为一种好疗法。
“舞”双刃剑要定规则
放射线是把双刃剑，放射治疗要在控制肿瘤和减少正常组织损伤之间寻找平衡点。因此，粒子植入治疗需要多学科联合进行，特别是要求有准确的治疗计划、娴熟的技术和严谨的术后质量评估。为了避免过量放射剂量对正常机体的损伤，美国、德国、日本等发达国家在大量临床应用的同时，对放射粒子植入的放射物理和剂量学问题进行了深入研究，制定了治疗规范和安全使用指南。美国近距放射治疗协会更是明确规定，必须为所有接受粒子治疗的患者术前制定治疗计划，预测剂量的分布，争取达到最佳疗效同时减少副作用。目前，我国在术前计划和术后质量评估方面还存在较大差距。
申文江教授说，不是所有肿瘤都适合这种治疗，医生要明确适应证和禁忌证，同时明确治疗目的是根治、姑息还是减症。粒子植入治疗已经引起卫生部的关注，仅今年上半年卫生部医政司就举行了3次专家会议，要求中华医学会放射性肿瘤学分会拟定了我国的《肿瘤放射粒子植入治疗操作技术规范》及指南草案。此外，放射性粒子植入治疗还有很多问题有待研究，例如，粒子分布与剂量的关系，血管淋巴管及重要脏器浸润植入后远期并发症观察，如何进行术后剂量测定分析，不同病理类型组织吸收量的研究等等。
