析我医疗纠纷诉讼史上一重要案例与知情同意

时间
2003-08-05

【基本案情】20多岁的原告陈某在某医科大学附属眼耳鼻喉科医院被诊断为:左眼复发性结膜囊肿(术后复发)并做了手术摘除。术后,原告感到左眼上睑下垂,不能睁眼,再次至被告医院就诊,被收治入院又施行了左眼上睑下垂矫正术。术后,原告左眼能微睁,但仍受限。出院后,原告自行至另一家大医院就诊,当得知左上睑下垂系提上睑肌损伤,便以被告医院治疗有过错为由,申请医疗事故鉴定,在得到不属于医疗事故的结论后,原告以医院术前未向本人告知术后有关并发症,且在手术中割断了提上睑肌为由,把医院告上了法庭。

一审法院在受理中,就被告医院在手术中是否有过错,请事故鉴定委员作了补充鉴定,得到结论为:原告术后左眼上睑下垂属手术并发症,被告医院在手术过程中无不当;手术前谈话记录不够完善,但与治疗过程和结果无直接关联。

一审法院认为,在医疗纠纷中,损害事实、因果关系、行为人具有过错及不当行为系医疗单位承担侵权损害赔偿责任的四个必备条件,缺一不可。但据鉴定结论,证明不了被告医院手术过程中具有过错,要被告医院承担赔偿责任证据不足。但被告医院愿给原告一定补偿,法院遂依照《民法通则》第98条、第106条的规定,判决被告医院补偿原告人民币3万元。原告对此判决不服,上诉。

二审中,原告补充诉称:被告医院没有向原告告知术后会产生目前的并发症,剥夺了原告对病况及手术后的知情权。

被告医院辩称,手术是在告知病人有风险的情况下施行的,手术前已将术后各类风险告知原告,故原告应当承担目前手术并发症的风险后果。虽然被告医院在诊疗过程中没有不当之处,但仍然表示愿意在确认其无过错的前提下,对原告进行适当的补偿。

【法院判决】二审法院在一审认定的事实基础上,查明被告医院在手术前,未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知原告。此节事实是从病历记载术前与患者家属谈话笔录中得到佐证的,即“对手术操作后可能发生的问题加以说明:1.术中肿瘤界限不清,分离困难;2.术中出血,术后感染;3.术后睑球粘连;4.误伤眼球内其他组织,影响视力。”审理期间,二审法院还得到市高法对原告进行的伤残鉴定结论:左眼上睑重度下垂,容貌毁损,构成九级伤残……

二审法院认为,在医疗关系中,患者享有的基本权利主要有两点:充分了解医疗活动所含风险的权利;获得适当、合理治疗的权利(合理与否以现有医学水平及有关法规、操作规程为判断标准)。而医生在医疗活动中负有两项基本义务:详尽告知患者手术及特殊治疗的风险,并征得患者对该治疗手段的同意;二是进行适当、合理的治疗。医疗机构在违反该基本义务时,应当承担相应的法律责任。

在上述权利和义务关系中,被告医院与原告之间的医疗活动存在两个相对独立的阶段,即手术前的告知阶段和手术实施阶段。就术前医方的告知行为,由于施行手术是在一定程度上“破坏”人体而达到治疗效果,患者对手术的同意及对手术后果的接受,应当建立在对手术风险充分认识的基础上,否则不能视为真正意义上的同意。

本案中,被告医院的告知内容,前3点没有明确提及手术可能会影响提上睑肌,而原告提上睑肌断裂亦非眼球内部伤害,所以也不属于谈话记录中的第四点告知内容。另外,医疗事故鉴定委员会的补充意见明确指出该谈话记录不完善,由于医患双方当初动态的谈话不能再现,而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存,由此认定当初医方告知内容不完整,缺陷在于没有将施行手术可能导致提上睑肌断裂的后果告知原告,属于在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵。结果使原告丧失选择手术与否的机会,造成严重后果,被告医院应承担民事侵权责任。

最后,二审法院依照《民事诉讼法》第153条第1款第2项、《民法通则》第98条、第119条规定,判决被告医院赔偿原告各种费用及精神损失费约6万多元。

【案件评析】法律界人士认为,本案在我国医疗纠纷诉讼史上具有重要意义。二审法院就本案涉及的患者知情权保护等法律问题,专门进行了有民法学家参加的讨论研究后作出判决。

法官认为:根据我国有关法律规定,明确告知患者手术真实情况是医院的法定义务。患者享有对治疗后果的知情权,并在此基础上权衡利益轻重以选择是否接受治疗。侵害患者知情权的实质是侵害了患者的选择权。医生未履行法定告知义务,侵害了患者知情权本身就是一种医疗过错。

值得提醒的是,侵害知情权的行为属民事侵权行为,其责任承担与否应基于该行为是否符合侵权责任的构成要件,即行为人行为违法、行为人本身有过错、有损害后果、行为和损害后果之间存在因果关系。因此,侵害了患者知情权并不必然承担损害赔偿责任,只有在侵权行为造成了患者财产损害及精神损害的情况下,行为人才承担损害赔偿责任。

【结果启示】首先,任何手术都应术前明确向患者告知有关医疗风险,包括术中及术后可能出现的不良后果及难以避免的并发症等。

其次,应详细记载术前谈话的内容。

第三,应注意书面记载的方式。本案中的被告医院,在记载手术告知时,采用了穷尽式列举的方式,而正是这种不当的记载方式,导致事后被法庭认定在告知方面存在瑕疵。医疗行为的结果具有相当程度的不确定性,任何人无法详尽手术可能出现的不良后果。所以,告知应采取非穷尽式列举方式,附加“兜底式条款”,即在列举主要问题后,增加“其他可能再现的不良后果”等类似内容。当然,这样也会有想不到的后果,但至少可使医方有较大的抗辩空间。

(北京陈志华律师事务所 陈志华)