湖南省卫生厅 湖南省教育厅
关于对汝城二中因饮用水污染导致187名师生
急性胃肠炎事件的通报 湘卫法监发[2003]37号
各市州卫生局、教育局，省卫生监督所，省部属高等院校：
2003年9月8日至15日，汝城二中因饮用水污染导致187名师生发生急性胃肠炎，省卫生厅、省教育厅对此十分重视。9月17日，省卫生厅、省教育厅经研究，决定由省卫生监督所会同郴州市卫生局、郴州市卫生监督所、郴州市教育局组成联合调查组，赴汝城县对这次饮用水中毒事件发生情况及原因进行了调查。现将有关情况通报如下。
一、事件发生经过
9月8日，汝城县二中校医何玉芳在接诊时发现9名学生出现不同程度的呕吐、腹泻、腹痛等相同症状。9月9日早餐后，校医何玉芳将学生发病情况报告了校政务处、总务处。政务处电话通知各年级提醒学生不要吃中秋月饼和注意饮食卫生，但没有向有关部门报告，当日腹泻人数增加至14人。9月10日，又出现腹泻病人16人。9月11日腹泻人数继续增加，到晚20：30统计腹泻师生已达34人。9月12日腹泻师生增加到52人，并有1人因病情危急送往县人民医院救治。至9月12日18时许，学生家长打电话告知校方学生病情危急，校长朱洪芳、副校长谷财有才赶往医院了解情况，19:45学校才将学生腹泻情况报告县教育局和县卫生防疫站，至20:00发病人数已经增至79人。9月13日汝城县卫生防疫站向县卫生局报告，9月14日汝城县卫生局向郴州市卫生局和郴州市疾病预防控制中心报告，9月15日郴州市卫生局向省卫生厅报告。截止9月15日，共发生腹泻、腹痛、发热、呕吐病人187人（其中教职工4人，住院治疗3人），未出现死亡病例。9月16日没有病例报告，教学秩序恢复正常。
二、发病原因分析
县卫生防疫站9月12日19:45接到报告后，立即组织人员赴医院和学校了解情况，开展流行病学调查，对学校食堂、小卖部、食用油及饮用水进行了全面检查，并对可疑食品、井水进行了采样检验，经现场勘察，该校有3口水井，基建毁坏1口，还有2口在用水井，其中靠清风岩口水井供学生使用，学校将井水抽取后送至无任何消毒设施和消毒措施的储水池中供学生饮用。清风岩口水井东、西、北面25米范围内有污水排放沟排放污水，其中还有一条化粪池排污管，排污沟离水井最近处3米左右。经查实，井水受污染原因是排污管破裂，使其粪水污物通过北向排污沟排向东向排污沟，加之农民因抗旱需要堵塞了东向排污沟出口，使污水倒流、潴积、经地下渗透至井内而导致井水污染。9月14日，井水水样检验结果报告显示：细菌总数每毫升3.2×103个，大肠菌群每升2.3×103个，分别超过国家生活饮用水卫生标准30多倍和760多倍。根据流行病学调查和井水水样检验结果，结合临床表现，调查组认为汝城二中群体性发病是学校自备水源污染所致的群体性急性胃肠炎（致病性大肠杆菌）。
三、存在的主要问题
汝城二中饮用水污染导致师生群体性急性胃肠炎事件的发生，暴露了学校存在较为严重的食品卫生、饮水卫生安全问题。主要表现在几个方面：
1、法制观念淡薄，忽视食品卫生和饮水卫生安全。汝城二中从学校领导到具体管理人员平时不重视国家学校卫生法律法规的学习，这次发生数例同样症状的病人后，学校领导没有引起高度重视，没有认真履行传染病疫情报告职责，没有按照《传染病防治法》及其实施办法、《突发公共卫生事件应急条例》的要求及时上报卫生行政部门和疾病控制机构。长期以来，该校饮用井水从未消毒，水塔储水池从未清洗消毒，也没有向学生供应足量的开水；学校小卖部大部分食品、饮料属“三无”产品，学生食堂采购的定型包装食品都未索证；该校还违反国家有关法律法规，擅自聘用未取得国家执业医师资格的校医从事医疗保健工作。
2、缓报中毒事故，导致中毒事故事态进一步扩大。该校9月8日发生首发病例到9月12日晚7：45的5天时间内，腹泻病人累计79例，如果不是学生家长告知校方，事态仍可能进一步扩大。学校领导没有突发事件报告的意识，当学校校医向有关负责人报告后，有关负责人仍未引起重视，抱有侥幸心理，擅自决定由学校自行处理，导致腹泻病人迅速增加，事件进一步扩大。
3、汝城县卫生防疫站在接到报告后，虽然立即组织有关人员进行流行病学调查和现场采样，并采取了有效措施控制事态，但没有按照《伟染病防治法》及其实施办法、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定及时报告卫生行政部门和上级疾病预防控制机构，而是采取了先查清原因再报告的不规范做法。汝城县卫生局也没有按规定及时上报。
四、处理意见
按照《传染病防治法》、《食品卫生法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《生活饮用水卫生监督管理办法》等有关法律法规的规定，对汝城二中因饮用水所致的群体性急性胃肠炎事件提出如下处理意见。
1、责成汝城县教育局按照相关的法律法规规定和干部管理权限，对缓报突发公共卫生事件的汝城二中校长及相关部门负责人按照不同情节给予行政处分，并将处理结果报省卫生厅、省教育厅。
2、责成汝城县卫生局按照相关法律法规对汝城二中因饮用水污染所致的群体性急性胃肠炎事件实施行政处罚，并将结果报省卫生厅、省教育厅。
3、立即停止校医何玉芳的非法执业行为，并对全县校医执业情况进行清理整顿。
4、对汝城县卫生局和县卫生防疫站迟报公共卫生突发事件的行为，全省通报批评。
希望全省各级教育部门、卫生部门充分吸取这次事件的教训，高度重视学校食品卫生、饮水卫生安全，防止食物中毒和饮用水污染等突发公共卫生事件的再度发生，对辖区的学校进行一次全面彻底的检查，发现问题及时整改，对瞒报、缓报、漏报突发公共卫生事件的行为，依照有关法律法规严肃查处，决不姑息。
湖南省卫生厅 湖南省教育厅
二○○三年十一月三日
