熊脱氧胆酸治疗慢性肝病的应用进展

时间
2004-03-19

UDCA治疗慢性肝病

1、原发性胆汁性肝硬化

原发性胆汁性肝硬化(PBC),是?种原因未明的累及肝内中小胆管的疾病。一般认为PBC的发生与自身免疫反应有关。免疫介导的原发性肝内胆管损害为其始动因素,胆管进行性破坏、减少可引起肝内胆汁淤积及内源性疏水性胆汁酸潴留,并通过免疫机制损伤肝细胞,造成肝功 能损害。

目前已有许多药物试用于PBC治疗,其中仅熊脱氧胆酸为美国食品和药物管理局(FDA)所认可的安全有效的药物。美国、加拿大和法国多中心临床试验曾研究了500例PBC病人,采用随机、对照、双盲方法给治疗组13-15mg/kg/d UDCA口服,随访4年后治疗组生存期明显延长,死亡或肝移植的危险率下降32%。其他一些研究也证实,长期EDCA治疗可推迟肝移植时间,延长存活期。

文献报道:UDCA治疗除可改善肝功能生化指标,如血清胆红素(SB)、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶、转氨酸及总胆固醇等明显降低外,还可降低抗线粒体抗体(AMA)滴废,并使血清免疫球蛋白浓度(1GM等)和某些免疫指标如ICAM?1浓度降低。同时还发现UDCA治疗后胆管上皮细胞和肝细胞热休克蛋白(HSP)表达明显减少,提示HSP的测定也可作为UDCA的疗效考核指标。另外UCDA治疗可缓解部分门脉高压所致的腹水和静脉曲张 但不能降低静脉曲张性出血率,对瘙痒和昏睡的疗效不同,对骨质疏松无特别效果,研究还表明,UDCA治疗早期PBC病人比晚期,尤其是1V期病人更有效,然而对于无症状病人是否有效尚未知。

在肝组织学方面,发现UDCA治疗后可明显追缓PBC的肝纤维化进展。据DEGOTT等报告,146例PBC患者接受UDCA治疗4年,结果显示胆管损害和上皮样肉芽肿有明显减少,肝小叶炎症和坏死程度减轻。肝纤维化虽然存在,但进展缓慢,CORPECHOT等对103l例PBC患者进行随机对照肝组织随访研究,发现UDCA治疗4年后,未进展至肝硬化期(1V)者在治疗组为76%;(95%CI:58-88%),而在对照组为29%(CI:15?52%),治疗8年后,其概率分别为61%和13%。

关于UDCA的治疗剂量,有学者提出13-15%MG/KG/D是患者的最适治疗剂量。PASHA也曾分析了UDCA治疗的成本和效果,提示UDCA治疗有较高的经济学价值。&

UDCA与其他药物,包括其他胆酸、氨甲喋呤、秋水仙碱、环孢菌素、皮质激素与硫唑嘌岭等药物合用的研究正在进行中.但尚无明显增强疗效的报道。

2、原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎(PSC)主要由于胆道炎性纤维化及增生导致胆管狭窄,胆汁淤积,可侵犯肝内外胆管系统,常伴有炎症性肠病,特别是溃疡性结肠炎。由于利胆治疗可以降低胆汁粘稠度,促进胆汁分泌,改善胆汁引流?进而改善肝功能,减少胆管炎的发作。近年来常采用UDCA治疗以起到利胆和免疫调节作用,ALP、CT等生化指标下降。在另一顶开发性研究中也发现,服用UDCA后患者血清ICAM-?1和MHC类抗原-表达明显减少,组织学改善,腹泻,疲乏,瘙痒等症状也有不同好转,但停药后加重,重复服药后再次改善。UDCA还可降低毒性胆汁酸在肠道的积聚,减少后者对肠道上皮细胞的细胞毒作用,并可作为抗氧化剂,稳定线粒体膜,抑制氧自由基释放,从而大减少了合并有溃疡性结肠炎的PSC患者的结肠癌变率。目前多数学者认为,UDCA副作用小,又能获得较好疗效,.延缓病程,降低死亡危险性和改善肝或胆道的形态学损害,是PSC内科治疗的较好药物,可以常规服用,但也有报道认为UDCA治疗对PSC无明显作用,肝移植唯一能挽救PSC患者生命的治疗措施。

3、妊娠肝内胆汁淤积症

妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)主要发生在妊娠后期,其特点是严重的瘙痒、黄疸,可引起早产和死胎。肝功能试验表现为血清胆汁酸胆红素和转氨酶增高。已有报道,UDCA治疗ICP可解除瘙痒,改善肝功能,是唯?认为有效的药物,且对胎儿无明显不良反应。最近又有学者报道了大剂量UDCA9(20?25MG/KG/D),治疗ICP的研究结果,发现治疗孕妇瘙痒等症状减轻,血清结合胆汁酸(CCA),和鹅脱氧胆酸(CDCA)水平明显下降,分娩l月后下降更为显著,(P<0.01),血清结合熊去氧胆酸(CUDCA)水平则较治疗前有明显上升,(P<0.01),而对照组血清CCA和CDCA无明显改变,并且远高于治疗组,(P<0.01),治疗组和对照组新生儿APGAR评分分别是8.31±0.12和7.9±0.18,无统计学差异。进?步提出UDCA可有效改善ICP的临床症状和生化指标,降低毒性胆汁酸水平,对母体和胎儿无明显毒副作用,但其远期疗效还需长期、大规模的临床观察。

4、囊性纤维化合并慢性肝病

囊性纤维化(CF),是由于粘液腺分泌异常而引起的一类遗传性疾病,常见并发症有脂肪变性、纤维化、肝硬化、和硬化姓胆管炎等,最终可导致肝衰竭。UDCA能促进胆汁分泌,减轻临床症状,改善营养,降低ALT和GT等,有资料表明,UDCA治疗后,同位素肝胆闪烁图可见肠道放射性延迟时间缩短23%(P<0.001),提示UDCA可减缓胆汁淤积现象,减轻肝细胞受损程度。

5、酒精性肝病

长期过量饮酒可引起酒精性肝病(ALD),色括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。ALD常见于西方国家,戒酒是阻止病情发展的关键,无特效疗法。有学者提出UDCA治疗可减轻氧应激性损害及脂质过氧化诱导的肝纤维化,取代胆汁和血清中对肝脏有潜在毒性的胆汁酸,逆转酒精性肝损害,但其疗效尚需进一步观察。

6、非酒精性脂肪性肝炎

非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是指患者无酗酒史,但肝组织学呈现与酒精性脂肪肝相 似的变化,如脂肪变性、小叶炎症等。这是一种良性病变,但也可进行性发展最终导致肝纤维化和门脉高压。其发病机制可能与脂质在肝内过度堆积有关。目前本病尚无确切的疗法,有报道说减肥和UDCA治疗可改善病情,降低血清ALT、ALP水平,使脂肪肝程度减轻,这可能与UDCA促进胆固醇排泄,降低血脂,并可稳定肝细胞膜有关,但仍需进一步证实。

7、慢性病毒性肝炎

UDCA在慢性病毒性肝炎中的疗效尚未得到肯定。已有报道慢性肝炎尤其在淤胆时有胆盐肝循环障碍,口服UDCA后可干扰胆酸和鹅脱氧胆酸在小肠的重吸收,从而降低血液中的毒性胆汁酸水平,抑制其诱导的线粒体膜通透性改变,保护肝细胞,降低血清转氨酶水平。有学者应用干扰素(IFN)?(6万U,每星期3次,6个月),联合UDCA(1.0MG/KG/D,9个月),并与单用IFN 治疗慢性丙型肝炎比较,结果联合组ALT的复降率及疾病严重性的降低较显著,并可减少维持生化应答所需的干扰素剂量。但是UDCA本身无抗病毒作用,不能增加丙型肝炎RNA病毒的清除,也不能改善肝组织学进展。至于UDCA治疗能否减少丙肝向肝硬化或肝癌演进,尚有待观察。

8、UDCA在肝移植术后的应用

肝移植术后较易发生移植物抗宿主反应(GVHR),肝活检可见炎细胞浸润,肝细胞变性坏死,肝内胆管减少甚至缺失,最后进展为胆汁淤积和胆汁性肝硬化,术后普遍采用免疫抑制剂治疗,而UDCA也可作为辅助治疗,改善血清胆红素、ALP、以及转氨酶水平,从面起到预防和治疗急性排斥反应的目的。

UDCA治疗的安全性

UUCA治疗的副作用较小,最常见的是腹泻。其他偶见的有过敏性皮疹、瘙痒、头痛、胃痛和心动过速等,其中有的反应可能不完全与用药有关。迄今尚未发现用药后有肝脏损害,少数患者可出现一过性血清转氨酶升高,停药后可恢复。也有发现血清肌酐、血糖升高,白细胞减少等现象,但停药后均会恢复。尚未见UDCA引起胎儿畸形的报道,即使是肝内胆汁淤积的孕妇亦是如此。曾用肝细胞与UDCA?起孵化后,光镜和电镜观察细胞无结构上的改变,动物试验亦未发现有致突变性。另外尚需注意的是,口服避孕药可增加胆汁酸饱和度,故用UDCA治疗时就采用其他节育措施,以免影响疗效。

总之,UDCA具有利胆和保护肝细胞的作用,并参与调节机体免疫,减轻肝内胆汁淤积,改善肝功能水平,缓解临床症状,延缓肝组织学进展,其治疗安全性好,对慢性肝病,尤其是肝内胆汁淤积时具有良好的临床应用价值。