乳腺癌根治术及其新进展

时间
2004-05-14

乳腺癌的主要治疗方法之一,是手术治疗。乳腺癌手术治疗的发展过程大致经历了四个阶段:十九世纪初,霍尔斯特德乳腺癌根治术问世;二十世纪五十年代,乳房扩大根治术又问世;二十世纪六十年代,出现乳腺癌改良根治术;近年来,保乳手术快速发展。在不同年代,外科治疗乳腺癌的不同术式,主要反映了当时,人们对恶性肿瘤生物学特性的理解程度和各种治疗的进展情况。

霍尔斯特德乳腺癌根治术

一百一十年前,西方医学家霍尔斯特德首倡了乳腺癌根治术,并认为乳腺癌原发病灶会经过淋巴管引流,扩散到具有“屏障功能”的区域淋巴结,再经此向全身扩散。故他提出,这种术式的切除范围包括:患侧的全部乳腺组织、覆盖组织的表面皮肤、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下的淋巴组织与脂肪组织。同时,霍尔斯特德乳腺癌根治术在问世后的一个多世纪里,也在不断发展。由此,使乳腺癌患者的5年生存率,由过去的10%~20%提高到近来的40%~50%。在较早的时期内,这种术式成为Ⅰ期、Ⅱ期、部分Ⅲ期患者的首选手术术式和治疗手段。为了进一步规范化,人们又对这种乳腺癌根治术规定了详细的适应症,充分发挥了它的疗效。

但是,有下述1项表现的患者,不适于进行霍尔斯特德乳腺癌根治术:炎性乳腺癌;皮肤橘皮样水肿范围超过乳房面积约1/2;乳房皮肤出现卫星结节;肿瘤侵犯胸壁;患侧上肢水肿;胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移者;有远处转移,包括锁骨上淋巴结转移。

另外,有下述2项或2项以上者,同样不适于首选霍尔斯特德乳腺癌根治术:肿瘤破损;橘皮样水肿范围不超过乳房面积的1/3;肿瘤与胸大肌固定;腋窝淋巴结最大径超过2.5cm;腋窝淋巴结相互融合,与深部组织粘连。

因此,由于霍尔斯特德乳腺癌根治术的上述种种局限性,现在采用者已大大减少,目前主要用于临床乳腺癌Ⅲ期患者。

乳腺癌扩大根治术

二十世纪五十年代初,人们发现,乳房的淋巴液虽然大部分回流至同侧的腋窝淋巴结,但也有一部分淋巴液回流至内乳淋巴结,于是提出了在乳腺癌根治术的基础上,将内乳淋巴结和周围的脂肪淋巴组织也同时清除,这就是乳腺癌扩大根治术。此种术式曾于二十世纪五、六十年代,在国内外流行一时。但此后,人们发现:虽然理论上认为,这种方法可以提高患者的生存率及降低复发率;可是大量临床研究证明,乳腺癌的扩大根治术与根治术、改良根治术相比,乳腺癌患者的生存率并没有显著提高,反而还会带来一定的手术并发症和手术后遗症;而乳腺癌的根治术加用术后内乳淋巴结放射疗法,也可以收到与乳腺癌扩大根治术相同的疗效。故二十世纪七十年代以后,国内外已明显减少采用乳腺癌扩大根治术。目前乳腺癌扩大根治术主要应用于病灶位于乳房的中央或内侧、腋窝淋巴结有转移的Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者,或不能接受术后内乳区放疗者。

乳腺癌的改良根治术

乳腺癌的改良根治术包括两种术式:一种是,保留胸大肌的佩蒂手术;另一种是,保留胸大肌及胸小肌的Auchincloss手术。其理论基础是:对霍尔斯特德的“淋巴穿透”理论的否定,从而为胸大肌未受侵害的患者保留胸肌提供了理论基础;这种方法同样能清除腋窝和胸肌处的淋巴结;临床观察和动物实验表明,乳腺癌即使在早期或亚临床阶段,也可经过血道转移而发生全身转移,并不一定经过淋巴转移;手术切除未受影响的淋巴结并不能提高患者的生存率,反而会降低患者的免疫功能;临床研究证明,在乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者中,行乳腺癌根治术者与行改良根治术者相比,其术后生存率和局部复发率,并没有显著差异;保留了胸肌,部分保留了上肢的功能;综合治疗的应用,扩大了乳腺癌改良根治术的应用范围;诊断技术的提高,使乳腺癌晚期患者明显减少。目前,改良根治术主要用于临床Ⅰ、Ⅱ期的患者,尤其病灶位于乳房的外侧、腋窝处淋巴结无转移者。