近年来,我国高血压的发病率逐年上升,据统计,15岁以上人群高血压的平均发病率为11%强,以高血压为原发病的各种心脑血管疾病已成为人类死因之首。我国高血压的发病趋势具有“三高三低”的特点,即患病率、致残率、死亡率高,而知晓率、服药率、控制率低,因此如何有效控制血压已成为医学界普遍关注的焦点之一,而且这一领域的发展也十分迅速。下面简述一下高血压的治疗：
饮食起居
包括增加运动、减少饱和脂肪酸的摄入,保持适量钾、钙的摄入,减肥、戒烟和限酒等,是否与药物联用取决于血压水平和危险因素。
药物治疗
目前,高血压的控制主要依靠药物,常用的有6大类：利尿剂,β 受体阻滞剂,钙拮抗剂,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),α1受体阻滞剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1)。较有利的药物应用顺序为:β 受体阻滞剂,ACEI,钙拮抗剂,α1受体阻滞剂。但是,单药治疗可能需要较大剂量,从而导致剂量依赖性的不良反应增加。低剂量联合用药可起到增效作用,使血压降至最适水平,目前我国常用的方案为：①利尿剂+β 受体阻滞剂/ACEI/α1受体阻滞剂；②β 受体阻滞剂+α1受体阻滞剂/钙拮抗剂；③ACEI+钙拮抗剂。
1原发性高血压 对无并发症的高血压患者应首选β 受体阻滞剂和(或)利尿剂及钙拮抗剂进行初始治疗。但口服噻嗪类利尿剂可升高总胆固醇(TC),低密度脂蛋白(LDL),极低密度脂蛋白(VLDL),产生高尿酸血症、糖耐量降低等副作用,且治疗呈剂量依赖性。吲达帕胺兼有利尿剂和钙拮抗剂的作用,可由胆汁排出,对糖脂代谢无不良影响。钙拮抗剂作用较强,目前研制出的缓释和控释心痛定无“突释”现象所致的头痛面红、心率增快等副作用,可每天只服药1次,且降压作用谷/峰比值高。高血压理想治疗(HOT)研究使用非洛地平为降压药物,观察到非洛地平在有效降压的同时,可降低心血管疾病的病死率。
2单纯收缩期高血压 单纯收缩期高血压在老年人多见,钙拮抗剂有较好疗效。欧洲收缩期高血压联盟使用尼群地平治疗收缩期高血压,经2年随访,观察到尼群地平在降压的同时,可使致死性脑卒中发生率降低42%(P<0.003),非致死性脑卒中发生率降低44%(P<0.001)。
3心肌梗死后高血压 JNC VI报告在心肌梗死后第2周服用维拉帕米或安慰剂的1765例患者中进行随机抽样调查结果发现;无心衰患者经维拉帕米治疗,病死率和严重心血管事件发生率均显著降低,但伴心衰患者却未见明显疗效。
4高血压并发心肌缺血 高血压并发心绞痛患者宜选用β受体阻滞剂和ACEI,且与钙拮抗剂合用特别有效,但要防止心衰和缓慢性心律失常的发生。如β受体阻滞剂无效或有禁忌时,可选用维拉帕米或地尔硫,但短效二氢吡啶类药物疗效欠佳。对于有明确变异性心绞痛的患者,可选择硝苯地平。急性心肌梗死的患者以β受体阻滞剂和钙拮抗剂为首选,特别是在无内在拟交感活性的β受体阻滞剂,总之一个重要原则就是既利于降低心肌耗氧量又不会导致冠脉低灌注。
5高血压并发心衰 高血压并发心衰患者以ACEI为首选,单用或与利尿剂和强心甙合用,可提高生存时间及降低病死率。对ACEI不能耐受或有禁忌症者,可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦,缬沙坦,伊贝沙坦,肯特沙坦,特米沙坦。这些药物已被美国FDA批准用于高血压的治疗。与ACEI相比,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有以下特点：①血管紧张素Ⅱ对Ⅰ型受体有高度特异性和选择性阻滞作用,能更加有效降低血浆中血管紧张素Ⅱ的水平,进而减少其所致各种病理生理效应;②阻滞肾素-血管紧张素系统(RAS)比ACEI更完全;③无咳嗽副作用,故被认为是ACEI最佳代用药,最近ELITE研究显示,在心功能Ⅱ、Ⅲ级缓心率患者,氯沙坦与卡托普利对总病死率的影响差异无显著性,且氯沙坦的耐受性更好。
近年来,有关β 受体阻滞剂对CHF患者长期预后的研究成为热点,其作用机制可能为抑制交感神经及RAS的活性,改善血容量,影响PG I2,重调Ca2+,ANP及压力感受器等,降压作用一般在1、2天内出现,停药后2周恢复至基线水平,适用于轻中度高血压。美托洛尔CR/XL治疗CHF的随机干预性研究由14个国家参加,样本数3991例,入选标准为左室射血分数≤0.40。最后结果显示美托洛尔使病死率降低35%,卡维地洛是目前FDA批准用于CHF治疗的唯一β 受体阻滞剂,非选择性阻滞β1和β2受体,也有阻滞剂α1受体作用,扩张血管,抗氧化,耐受性好,对心输出量影响不大,但是,β 受体阻滞剂不适用于有明显的血流动力学障碍患者,一般在洋地黄、利尿剂的基础上小剂量开始,逐渐加量,注意使心率不低于50次/min。忌骤然停药,以免血压反跳或加重心肌缺血。
6高血压并发左室肥厚(LVH) 各种降压药物逆转LVH的机制和效果是不同的,除了血流动力学之外,交感神经活性,RAS活性及其他血管活性药物都可影响LVH的逆转。ACEI和钙拮抗剂,α1受体阻滞剂和利尿剂的作用较弱,醛固酮受体拮抗剂由于拮抗醛固酮的作用可使心肌间质纤维化减轻或消失。动物试验表明,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂即使在无降压作用的最低剂量下,仍有明显减轻高血压大鼠的左室肥厚,预防颈动脉硬化等作用。最近大量研究显示,这类药物降压作用高效,长效,平稳,且不影响心律,心率及血压的昼夜节律等。
7高血压并发糖尿病 宜以ACEI为首选,可使各种高危的中老年糖尿病患者发生心血管事件的危险性下降25%～30%,β 受体阻滞剂不作为一线用药,因其使患者体重增加,β受体介导的胰岛β细胞释放胰岛素的能力减弱,骨骼肌组织微循环血流下降,导致胰岛素敏感性下降。但卡维地洛不影响糖代谢,与其他β-受体阻滞剂不同,可用于2型糖尿病。有研究报道,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和ACEI在有效降压的同时,可改善重度高血压患者的胰岛素敏感性。
8高血压并发肾功能不全 治疗高血压的目的之一是减少靶器官损害,而肾功能不全是最主要的损害之一。在保护肾功能方面,首选ACEI,但应注意用法:①小剂量开始,逐渐增量;②因可增加血钾浓度,故不能与保钾类利尿剂合用;③肾血管性高血压者禁用。钙拮抗剂也有一定作用,有研究证明，二氢吡啶类钙拮抗剂可减少肾钙化和肾小球硬化,改善健存肾单位的高代谢状态,并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害,还可减少血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素对肾的损害。另外,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可抑制高血压患者交感神经系统活性,增加肾血流量并降低尿蛋白,而对肾小球滤过率无明显影响,另外还可降低TGBβ1的表达,减少胶原,细胞外基质的沉积,延缓肾肥大的进程,特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。
9高血压并发代谢异常 高血压和脂代谢异常通常并存,所以选择降压药物时一定要重视他们对脂代谢的影响。大量研究证明,β 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对其有不利影响,特别是前者可能降低人体对胰岛素的敏感性,增加体重,不适于肥胖患者。而ACEI,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙拮抗剂则无明显影响。α1受体阻滞剂可降低TC,总甘油三酯(TG),并升高高密度脂蛋白(HDL),而不影响糖代谢,特别适用于并发胰岛素抵抗,血脂异常,前列腺肥大的老年患者。对伴高胆固醇血症的高血压患者使用HmgCoA还原酶抑制剂进行降脂治疗,可对冠心病和中风起到一级和二级预防作用,但同时需注意其横纹肌溶解的不良反应。
10高血压并发脑血管病 首选钙拮抗剂、α1受体阻滞剂、ACEI、噻嗪类利尿剂,不用β 受体阻滞剂。降压时应注意不可过快过低,以免加重脑缺血。
11高血压危象 治疗高血压危象应当在1、2小时内使平均动脉压降低幅度小于25mmHg(3.3kPa),在随后的2～6小时内使血压维持在152/100mmHg(20.26/13.33kPa)左右,这样可避免血压快速下降导致冠状动脉、肾脏和脑部的缺血。硝苯地平舌下含服,具有起效快、维持短等特点,适用于高血压危象。目前尚主张使用尼卡地平静滴。
12其他 肝酶诱导剂如利福平、苯巴比妥可降低钙拮抗剂的效用;葡萄糖则可促进其肠道的吸收,从而增加其效果。ACEI与硝酸酯类合用,虽不能增强硝酸酯类扩张血管的作用,但可有效防止其耐药性的发生。β受体阻滞剂、α1受体阻滞剂对降低夜间血压的作用效果明显,钙拮抗剂和利尿剂对昼夜血压的影响类似。老年人晨间高血压较常见,可选择β受体阻滞剂和α1受体阻滞剂。
基因治疗
现有抗高血压药物存在持续时间短(24小时内),副作用较多,特异性不强等不足之处,在一定程度上限制其临床应用,基因治疗则扬长避短,克服了上述不足。目前,临床前研究主要采用两种思路:①增强血管舒张基因的表达(包括激肽释放酶、ANP、肾上腺素、内皮NOS等基因);②敲除血管收缩基因(包括RAS、促甲状腺素释放激素、羧肽酶Y、c fos、CYP4A1等基因)。具体方法可用质粒作为载体进行基因转染。所有研究均可使不同高血压患者的血压下降数天至数月不等,其中反义脱氧寡核苷酸基因转染法高效、安全、无毒,可使成年高血压患者的血压持续降低6个月以上,且用法灵活,口服、皮贴均可。
高血压的基因治疗有着美好的前景,但尚处于起步阶段,由于高血压的多基因决定性、遗传异质性、外显不全、表型模糊等使得靶点选择、传染手段、可控性、副作用等问题不容忽视,但随着“全基因组扫描”计划的实施,相信这一领域一定能够取得突破性进展。
