《伤寒论》桂枝汤禁忌之我见
本文从对桂枝汤组方、功效和临床应用等方面进行探讨，认为桂枝汤不可用于素体阳盛，或素体湿热内蕴及风热外感的患者，是无可置疑的，而对于“若其人脉浮紧，发热汗不出者”，则非绝对禁忌。这要看“脉浮紧，发热汗不出”的原因是什么，若是风热外感的温热病或阳热内盛的热壅腠闭，则桂枝断无可用之理；若此证是由风寒外感的伤寒证，则桂枝汤还是可以考虑的，因为桂枝汤本身属于发汗轻剂，而且是辛温发汗剂，所谓“解肌发热”只是强调了方剂功能的峻缓不同而己。所以，笔者认为桂枝汤可以用于外感风寒中的轻症、初期病证和年老体弱而感受了风寒之邪无有汗出的患者。
笔者在临床中，对于发热恶寒无汗、头痛身楚的风寒外感初期，每每首选桂枝汤，多有一剂微汗而解者。尤其对于年老体弱、素来营血不足而感冒风寒者，用桂枝汤治疗，较之麻黄汤更为稳妥。故不揣陋，兹举三例病案，整理出来，以飨同道：
案一：文某，男，36岁，曾患贫血，素来身体虚弱不支。于1989年10月19日，因洗澡而感冒风寒，表现为发热恶寒，战栗鼓颔，头痛身痛，周身无汗，苔薄白，舌淡润，面色苍白，脉浮无力。疏方：桂枝9g、白芍9g、生姜6g、炙甘草9g、大枣6枚。一剂水煎早晚服之，嘱其药后饮热米汤一碗，盖被微使汗出。当晚服药后，至夜半大汗通身，淋漓不已。寒热头痛外感虽已，而正气益虚，动则汗出神衰、气短、口干、脉虚大无力，调方：五味子10g、山萸肉10g、党参10g、白芍10g、生姜3g、甘草30g、大枣12枚，一日一剂，连服四剂而愈。
案二：李某，女，69岁，患痰喘病已二十余年。于1996年正月初八，因走亲戚看朋友，途中冒寒，于是发热恶寒，脊背痛愁不舒，头痛无汗而喘嗽气急；诊其舌白苔白腻，面痿体瘦，脉浮而紧，疏方：桂枝6g、白芍6g、生姜10g、炙甘草10g、大枣6枚、茯苓10g、杏仁10g、厚朴10g、川芎6g，一剂水煎日3服，嘱其药后饮热米汤一大碗，盖被使微汗出。患者年高畏汗，甫汗即着艾火薰之，一剂毕病仍未除。初九再诊，仍疏原方，桂枝、生姜各加为10g，并嘱以汗出周身为度。初九晚往视，已豁然而愈，且喘嗽也止，云服后约一时，即汗出通身。
案三：刘某，男，5岁，1995年7月11日，在院内玩水而外感。患儿发热，寒战，哭闹不休，自谓头后边痛，腹痛，无汗出，脉浮而紧，舌苔薄白。疏方：桂枝3g、白芍⒋5g、炙甘草⒋5g、生姜3g、苏叶3g、大枣3枚，一剂水煎早晚服之，嘱其药后饮稀热粥。至当日午饭时，患儿周身汗出，头痛、腹痛皆痊愈。
从以上所举病例可以看出，桂枝汤同样属于发汗解表剂。唯其发汗的力量缓而小，且是以“和”为“发”；在运用上看，它不仅适用于自汗出的太阳表虚证，而且也可用于风寒表实的初期，以及年老、体虚，或婴幼、孺妇之外感风寒表实证。在这一点上，它不同于专以开表发汗、只适于表实无汗者而禁于津亏、血少、里虚、中寒者的麻黄汤。B09
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许学士，治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。仲景曰尺中迟者，营气不足，未可发汗。用建中汤，加当归、黄芪。翌日，脉尚尔，其家索发汗药，言几不逊，许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服。发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎！医者当查其表里虚实，待其时日。若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿期，何足贵也？
此案与上文亦相通，皆论虚人伤寒表实证治法。仲景云：尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。此之谓也。
麻黄汤证，气机内闭，易于生热；桂枝汤证，津气外泄，多致阴寒。故同用桂枝，一以麻黄开达，一以芍药收敛。白石以为，虚人伤寒表实之证，或可用桂枝汤去芍药，加当归、黄芪。
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白石先生所言甚是，王燕昌有一味当归四两解表之案，正与此意仿佛。血中温气不足，致寒邪束表内陷，温其血则寒气自然外散。此中有太极拳绵绵鼓荡之意，异乎麻黄汤开碑裂石之刚劲也。弱人宜之。
