仲景方对后世医方发展的影响--刘渡舟

是古人在逐渐了解中药性味功能的基础上，发现数味中药的组合有协同功能而将其组合而成，医方或称为病方，长沙马王堆出土的西汉时期的《五十二病方》以及战国时期的《黄帝内经》都有医方的记载，东汉末年张仲景总结在此之前的医药成就撰写的《伤寒杂病论》是我国第一部临床医学巨著，也为中医学经典著作。《伤寒杂病论》载医方250余首，这些医方奠定了后世医方的基础。在此之前，虽有《内经》十三方，《五十二病方》等，但都是散在，不系统的，是类似单方性质的医方。唯《伤寒杂病论》的问世，才使医方的结构君、臣、佐、使有了明确的定式，因此可以说：仲景方的先导地位及对后世的作用，陶弘景称其为“众方之祖”，说明了仲景方的先导地位及对后世医方的影响。然探其源本，《伤寒杂病论》所载诸方，又非皆为仲景所创，而是在继承前世医方的基础上发展创新而来。考仲景在《伤寒杂病论》自序中言：“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辩证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”说明汉以前的方书，医书对仲景撰写《伤寒杂病论》起着重要的作用，这一过程正是仲景对汉代以前医方的总结、发扬光大过程。从《伤寒杂病论》中可以看出，《内经》是仲景学术的理论渊源，仲景从治疗外感病入手，从诊断到治疗，处处体现了对《内经》理论的具体运用。藏象学说、阴阳理论，五运六气学说，天人一体观，对疾病病因病机的认识及诊断治疗等与临床实践相结合以及辩证论治与理法方药融为一体方面，又将中医学大在向前推进了一步。如《内经》言：“肝苦急，急食甘以缓之”。又言：“心病者，宜食麦”。仲景依其意创甘麦大枣汤治妇人心阴不足，肝郁化火的脏躁证，用小麦养心液安心神，用甘草、大枣甘润以补中缓急，《内经》共载方13首，其中有些方药为仲景所运用。如《伤寒杂病论》中用粳米、秫米、赤小豆等加以酒剂药都是源于《素问·汤液醪醴论》：用白术、泽泻利水渗湿源于《素问·病能论》：用猪膏润燥利血脉源于《灵枢·痈疽篇》：用血余炭消瘀止血源于《素问·缪刺论》；用鸡屎白散治转筋入腹源于《素问·腹中论》《灵枢·前疽篇》中提出的“厚衣，坐于釜上，令汗出至足”对仲景也有较大影响，《伤寒杂病论》中“火熏之”，“火针”以及防已黄芪汤的“坐被上，以被绕腰下”等加温疗法等，其理法皆源于《内经》。仲景在《伤寒杂病论》中还撰用了《汤液经法》的内容。晋·皇甫谧在《针灸甲乙经·序》中曾言：“仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验”。近有《敦煌古医籍考释》中收载陶隐居《辅行诀脏腑用药法要》中言“汉晋以远，诸名医辈，张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏……皆当代名贤，咸师式《汤液经法》。”又云：“外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤，昔南阳张机依此诸方撰为《伤寒论》一部，疗法明悉，后学咸尊奉之”。如《汤液经法》中小阳旦汤，治“天行发热，自汗出而恶风，鼻鸣干呕者方”。仲景将其易名为“桂枝汤”，作为太阳中风证的主方，并由此加减化裁出一系列方剂。又如大阳旦汤，仲景将其去芍药更名为小柴胡汤，作为少阳病的主方。此外取“小青龙汤”易名“麻黄汤”，取“大青龙汤”易名“小青龙汤”，取“小朱雀汤”，易名“黄连阿胶汤”，取“健中补脾汤”，易名“小建中汤”等等。仲景正是在选用经方的基础上，结合“平脉辩证”，随证咩，灵活应用，创制了桂枝汤类方、柴胡汤类方、理中汤类方等等，为后世用方、造方创立了典范。《神农本草经》对仲景撰写《伤寒杂病论》一书也具有积极影响。宋刻《伤寒论》　中即有“是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经”的记载。邹润安在《本经疏证》中言“仲景用药，深得《本经》之旨，又多处宗法本经”。从仲景所创医方的组合配伍来看，均符合《本经》所载：如柴胡“主心腹，去肠胃积气、饮食、积聚、寒热邪气、推陈致新，”观仲景小柴胡汤主治证为“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿鄙不欲饮食，心烦喜呕”，或“干呕不能食”，或“不大便”等，皆包括在心腹肠胃的范围内。又如半夏《本经》载其“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗”。邹海阔天空发在《本经疏证》中言：“《本经》主治，唯‘止汗’一语，仲景无专方，余皆悉相印合”。如“在小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝汤治‘伤寒寒热，心下坚’之剂也；小青龙汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、越婢加半夏汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤，治‘胸胁咳逆’之剂也；小半夏加茯苓汤，治‘头眩’之剂也；苦酒汤、半夏散及汤，治‘咽喉肿痛’之剂也；半夏、生姜、甘草三泻心汤，治‘肠鸣’之剂也；葛根加半夏汤、黄芩加半夏生姜汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤、大半夏汤，‘下气’之剂也”。此外，如大枣、甘草、大黄、茵陈、葛根等仲景常用药物，其药性方面皆与《本经》所载相符。人有关比重计数字看，《伤寒杂病论》中使用药物65种，其中有149种皆载于《本经》，占全部用药的90%。由此可见，《伤寒杂病论》在理论体系上与《神农本草药》是一脉相承的。此外，在《伤寒杂病论》一书中还可以发现近似于《马王堆汉墓帛书》的内容。如冬葵子治小便不利，乌头治痹痛，烧禈散治疗瘥后劳复、阴阳易等等，综上所述，张仲景是在继承汉代以前医方学的基础上，结合自己丰富的实践经验，撰成巨著《伤寒杂病论》。从而使经方学更趋丰富完善，为临床经方的应用开了法门。《伤寒杂病论》所载诸方，以其用药精专，组方严谨，疗效卓著的特点，被后世雀为“经方之祖”，时至二千年后的今天，仲景一些方仍是治疗各科疾病的主方。李东垣曾言“易水张元素云，仲景方为万世法，号群方之祖”，治杂病若神，以致使一些独崇仲景的学者认为仲景方药不可易，量不可更。其实仲景本人对所立之方，本身就有话多随症加减化裁，如桂枝汤类方，麻黄汤类方、柴胡汤类方、承气汤类方等等。仲景这种方药加减模式成为汉以后医方繁衍发展的重要依据。后世虽医家林立，方书浩瀚，但历代出现的的一些沿用至今的效验良方，追本溯源，脱胎于仲景之方者甚众。如六味地黄丸是从《金匮》肾气丸化裁而来，凉膈散由调胃承气汤衍化而来，逍遥散、柴胡疏肝散由四逆散衍化而来等等，现试就历代对仲景方的化裁简述如下：晋唐时期是我国医学发展晚上的一个重要时期，产生了很多对后世影响较大的方书。如葛洪《肘后备急方》、孙思邈《千金要方》、《千金翼方》、王焘《外台秘要》等等。尤其是《千金》、《外台》。广搜博采诸家名验效方，搜集了大量的医方，大大丰富了医方学的内容，促进了医方的发展。从这些方书中可以发现许多仲景方的化裁衍化踪跡。以炙甘草汤为例，原方用于治疗伤寒后出现心悸、脉结代，具有通阳复脉、滋养阴血的作用。孙思邈、王焘结合具体症证，加减变化，扩充了炙甘草汤的治疗范围。孙氏将麦门冬、麻仁、阿胶的剂量增加近两倍量，桂枝改用桂心，用量减少为二两，用于治疗虚劳不足诸症，加强了滋阴养血的功效；王焘将方中大枣增加至四十枚，用桂心二两，用于肺痿的治疗，体现了辩证施治的灵活性。孙思邈曾言：“伤寒热病，自古有之，名医濬哲，多所防御，至于仲景，特有神功”。故在其著作中学宗仲景，于仲景方尤多研究。并根据临床实际需要，灵活化裁，扩展成许多类方。如仲景小建中汤，原方用于治疗伤寒阳脉涩、阴脉弦，腹中急痛及尺中脉迟，营气不足之证。孙氏在《千金要方》中将其灵活衍变为一系列类方，具体有前胡建中汤：“治大劳虚赢劣，寒热呕逆，下焦虚热，小便赤痛，寒热上熏头目及骨肉疼痛口干”；黄芪汤用于“治虚劳不足，四肢烦疼不欲食，食即胀，汗出”；黄芪汤“治虚劳少气，心胸淡冷，时惊惕，心中悸动，手足逆冷，体常出汗，五脏六腑虚损，肠鸣，风温，营卫不调百病，补诸不足，又治风里急”。孙氏还将小建中汤化裁后用于妇女产后诸病，加加当归名内补当归建中汤，用于产后虚赢不足，腹中兮痛不止，吸吸少气或苦少腹拘急，痛引腰背不能饮食；去饴糖，加川芎，熟地，易生姜为干姜，名内补芎穷汤，用于妇人产后崩伤虚渴、腹中绞痛症；将内补当归　汤与内补芎穷汤合方，加吴茱萸，麦冬、续断、白芷，名大补当归汤，增强了调补气血的功效。又如仲景当归生姜羊肉汤，孙氏衍化为羊肉汤、羊肉当归汤、羊肉杜仲汤、羊肉生地黄汤，羊肉桂心汤，羊肉黄芪汤等，进一步扩大了经方的应用范围，可谓师而不泥古。此外，如《肘后备急方》化裁桃花汤为赤石脂方，化裁在承气汤为崔氏承气汤，化裁谓胃承气汤为生地黄汤（收载《集验方》），化裁葛根汤为解肌汤，化裁十枣汤为朱雀汤等等，皆是在仲景方的启迪下创新。宋金元时期是我国医学发展史上的一个重要转折时期。医学流派纷呈，立说互异，方剂学有了长足的发展。尤以《太平圣惠方》、《和剂局方》、《圣济总录》为代表。这些方书裁方量大，内容涉及临床各科，继承并发展了汉唐方书成就，也极大地丰富了医方的内容。以《和剂局方》为例，书中有关对仲景方加减化裁的医方更多，更贴合临床需要。如由理中丸加附子一味而成；加枳实、茯苓而成枳实理中丸；由调胃承气汤衍化而成凉膈散，由《金匮》胶艾汤衍化而成养血活血要方四物汤；由四逆散衍化而成逍遥散；由麻黄汤去桂枝而化裁为宣肺平喘的三拗汤；再加紫苏子、赤茯苓、陈皮、桑白皮而衍化为宣肺散寒、理气化痰的华盖散。凡此等等，皆是对仲景方衍化创新而成为千古名方。这个时期对伤寒的研究创新也造就了一批伤寒大家，如成无己、朱肱、许叔微、庞安时等等。如许叔微将《金匮》酸枣仁汤化裁为真珠丸，将理中丸化裁为温脾汤，将三物白散化裁为干姜丸；将小建中汤化裁为黄芪建中加当归汤等，是许氏对《伤寒杂病论》研究运用和发展的结晶。张元素也善于师法仲景而化裁新方，如针对麻黄汤、桂枝汤主证可衍化出九味羌活汤，克服了无汗用麻黄、有汗用桂枝的局限性，而可作为四时发散通剂，至今广泛运用于外感风寒风湿痢疾诸证。根据理中汤补太阴之虚、白通汤通少阴之阳的功效，将二方复合化裁而为加减白通汤，用治太少二阴之虚寒证，反映了张氏化裁古方的灵活手法。张氏还变仲景枳术汤为枳实丸，增强了补养脾胃之气的功能，用于脾虚不运，气滞痰聚之虚证。二方反以用量有差，而补泻缓急的作用便大不相同，其灵活变通的方法由可见一斑。钱乙用《金匮》肾气丸化裁的六味地黄丸对后世养阴派起了重要的启发作用。李东垣的益阴肾气丸、朱丹溪的大补阴丸、王海藏的都气丸、泻肾丸，都是由此方蜕化而来。苍薛立斋推崇本方为治疗肾阴不足所引起的一切疾病之良药，赵养葵则作为补养命门真水之专剂。因此，有人认为钱氏开辟了滋阴派的先河。后世在此基础上进一步加减，如《医宗金鉴》的知柏地黄丸，用于阴虚火旺，潮热骨蒸等症，《医级》杞菊地黄丸，用于肝肾不足，目昏涩痛等证，加麦冬、五味子名八仙长寿丸，用于肾虚喘嗽等症；《医宗己任》将六味地黄丸加五味子名都气丸，用于肾虚气喘、面赤、呃逆等症。至元代朱丹溪又衍化　出左归饮、左归丸，用于真阴不足诸症，进一步扩大了肾气丸的治疗范围，为后人所广泛应用。明清时期随着温病学派的形成和发展，中医理论更趋系统和全面，一批医家各领风骚，如叶天士、吴鞠通等深得仲景之学，处方用药，常以仲景为依据，而又灵活变通，不拘常格。吴又可有承气汤加人参一法，用治“方肉食而病适来，以致停积在胃”，用大小承气汤连下而无效者，加人参以鼓舞胃气，使承气汤借以发挥作用。叶天士有旋复代赭汤加减法，治疗噫嗳证。邹时乘谓“先生于胃虚客气上逆，及胃阳虚，脾胃不和，肺气不降而噫嗳者，每宗仲景加减出入，或加杏仁、桔梗以开肺，砂仁、厚朴、苍术以散满，甘草、芍药以和胃，靡不应手取愈”。吴鞠通在《伤寒论》三承气的基础上，根据温病伤阴的病理特点，结合温热之邪所袭脏腑部位的差异，加减化裁为宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、新加承气汤、护胃承气汤、桃仁承气汤七个承气系列。不但处方用药有了新的发展，其适应症也不断扩展。其中宣白承气汤从承气汤之意加麻杏石甘汤化裁而成，主治温病阳明里实，太阴肺气不降之喘促痰壅、大便闭结、脉实大；导赤承气汤为导赤散合调胃承气汤化裁而来，主治温病阳明里实，心火内郁，大肠秘实、小肠热结之小便赤痛、心烦口渴、便秘，左尺脉牢实；牛黄承气汤为安宫牛黄丸加大黄末，主治热闭心包兼阳明腑实；增液承气汤为大承气汤去枳、朴加增液汤而成，主治温病热甚津伤，大便不通；新加黄龙汤又是在增液承气汤的基础上加味而成，主治阳明温病，热实正虚，津枯便秘；护胃承气汤即增液承气汤去芒硝，加丹皮、知母而成，主治温病下后数日，余热不退，口燥咽干、舌苔干黑，脉宙有力；桃仁承气汤即《伤寒论》桃核承气汤加减而成，主治温病蓄血、少腹急结或硬满，神志如狂或民董，小便自利。吴氏针对温病耗气伤津的特点，将承气汤中加入滋阴生津之品，而去除枳实、厚朴以防破气伤阴，从而将三承气汤之苦寒攻下变为滋阴攻下，使其适应症远远超过了阳明腑实证的范围，补充了仲景三承气的不足。结阳明温病“正气既虚，邪气复实”之证，在治疗上开拓一大法门。吴氏还将炙甘草汤加减化裁用于温病后期各种病变。如将原方去人参、桂枝、姜枣等温补之品，加入白芍滋阴养血，名加减复脉汤，用于温病后期出现的阴血虚弱证；原方去麻仁，加生牡蛎，名一甲复脉汤，治温病伤阴，大便溏泄之证；一甲复脉汤加鳖甲，名二甲复脉汤，用于温病后期，阴血亏虚，手足蠕动之证；二甲复脉汤再加龟版，名三甲复脉汤，用于温病伤阴、痉厥、心悸等症；三甲复脉汤再加五味子、鸡子黄，名大定风珠，用于治疗温病后期出现的瘛疭、脉虚，时时欲脱症。吴氏通过自己的灵活变通，扩充了炙甘草汤的适应范围，反映了吴鞠通在医疗上的创新精神，为后学者树立了榜样。吴氏在《温病条辨》中运用仲景方化裁的医方还有很多，如治“滞下，腹胀痛”的芩芍汤，即是由仲景黄芩汤减甘草、大枣，加黄连、厚朴、木香、陈皮而成。治“自利不、滞下，腹中拘急”的四苓合芩芍汤，即是以五苓散诂桂枝、白术易苍术，加白芍、黄芩、陈皮、木香、厚朴而成。皆是从《伤寒论》中得到启示而加以灵活运用的。此外，俞根初在《通俗伤寒论》中也有承气汤的衍化诸方。具体有“俞氏调胃承气汤”，即大承气汤加姜枣以助胃气，对阳明燥热，结于胃腑之证，既能缓下热结，却无损胃气之弊；“三仁承气汤”即小承气汤合五仁丸加减，用于胃燥脾约、津枯便秘之证；“陷胸承气汤”即小陷胸与大承气合方去厚朴以缓大承气汤峻下之性，用于肺伏痰火，脏病及腑之证；“犀连承气汤”即小承气汤去厚朴之温燥，加犀角、黄连通心神，用于热结小肠，上逆心包，神昏谵语者；“白虎承气汤”即白虎汤与调胃承气汤的合方，用于阳明经腑同病之证；“桃仁承气汤”即桃核承气汤去桂枝合犀角地黄汤、失笑散，用于下焦瘀热，热结血室之重证，较原方增强了清热祛瘀之功；“解毒承气汤”即生川军、枳实合《外台》黄连解毒汤加雪水、绿豆清、西瓜硝、金汁而成，为泻火逐毒、通治三焦之峻剂，凡三焦热毒炽盛之疫毒、瘟疫，列为专方，药专效宏。以上诸方变化活泼，以应病变之百端，既继承了仲景之学，又自出新意，至今在内科杂病中广泛应用。盲人时期善于化古创新的医家还有张景岳。张氏推崇仲景用药精专，又主张运用经方宜灵活变通，不可拘滞。他在仲景方的基础上大胆加减化裁，衍化出许多新方。如理阴煎，即由理中汤去参术，加熟地、当归而成。用于营阴衰弱、寒气内乘之证。又如右归饮既由《金匮》肾气丸去茯苓、泽泻、丹皮之泻，加入杜仲、枸杞、甘草而成纯补之剂，用治命门阳衰阴盛之证。张氏还制金水六君煎，用于肺肾阴虚挟痰之喘嗽症，是受《金匮》麦门冬汤启迪而创制。张氏还在小柴胡汤的基础上，根据兼里热、里寒、气虚、血虚等不同，化裁出五柴胡饮、正柴胡饮、柴芩煎诸方，反映出张景岳高深的医学造诣和丰富的实践经验。近代张锡纯也堪称化裁经方的杰出代表。经其对白虎汤的运用为例，对肝风欲动者，以白虎汤加镇肝熄风的龙骨、牡蛎；对病犹在表，脉浮滑者，用白虎汤加薄荷叶，或加连翘、蝉蜕；对阴阳之热既实，又兼下痢者，用白虎加人参汤，以白芍易知母。又如对麻杏石甘汤的运用，常以辛凉解表的薄荷叶代麻黄；运用大青龙汤时又常以连翘代桂枝；陷胸汤时，加入生赭石末二钱以降甘遂之呕吐。此外，还有对小青龙汤的十个加减化裁等都充分体现了张锡纯灵活的辩证论治思想。综上所述，《伤寒杂病论》自问世以来，则以其独特的辩证论治体系对后世产生着深远的影响。其所载医方大多蕴意深奥，功效卓著。朱丹溪言：“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳也，后之欲为方园平直者，必于是而则焉”。故仲景方作为辩证论治的重要环节，同时又是后世创制新方化源之本。历代医家在长期的临床实践中不断发展衍化，逐渐丰富了医方学的内容。仲景方经过漫长的历史实践，以其广泛的适应性而显示了它的生命力。随着社会的发展，疾病也渐呈复杂多变之势，相应临证中扩大运用仲景方的情况也必然越来越多。因此，追本溯源，探讨仲景方的发展衍化过程及其对后世的影响，仲景方的古为今用更具生命力，无疑是对发展仲景学说，指导临床实践都具有重要意义。