须辨阴阳 塞流不可留瘀--蔡小荪辨治血崩证的经验
上海蔡氏妇科以儒医闻于世，至吾师蔡小荪已七代。其从医50余载，临床经验丰富，尤对血崩证的辨治独具创见，临证屡获卓效。蔡师认为，本病的致病因素甚多，病情变化较为复杂，临诊时务必详审病机，首辨阴阳，即阴崩与阳崩之别。主张“求因为主，止血为辅”，补益不恋邪，止血勿留瘀，以冀全效。兹将吾师治崩经验略述鳞爪，以供参考。
阳盛崩证 善治其阴
《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩。”显见阳崩之因乃阴虚阳盛所致。强调阳崩正以阴虚为本，火热为标。蔡师认为，女子曰阴，以血为荣。由于经带胎产等生理特点，阴血易耗。女子以肝为先天，肝藏血，体阴而用阳，阴血不足，更易引起阳亢。此外又可因阳盛之体，邪热易伤冲任，损及肝肾而致阴虚阳盛，迫血妄行。所以，临床上阳崩证较为多见。对于阳崩的治疗，蔡师常用养阴止崩法取效。临床上以经来先阴，量多如注，色鲜或紫，质较浓稠，脉细数，舌质红或绛等阳性征象，为运用养阴止崩法的辨治要点。蔡师曾治疗一位阳崩症患者，年41岁，1993年5月29日初诊。5月3日经来临，量多如注，将月不止，日来尤甚，色鲜且稠，头晕腰酸，肢软乏力，时有腹疼，口干欲饮，屡注催产素及服中西药均不效。脉细数，苔薄质红。此乃阴虚血热，冲任失固。当拟养阴止崩。选用自拟育阴止崩汤加减：当归10克，生地炭30克，炒蒲黄10克，炙龟板10克，白芍10克，旱莲草12克，熟女贞10克，煅牡蛎30克，丹皮炭10克。药后经量即减，3剂而完全净止。本着“热者清之，虚者补之”的原则，方中炙龟板、生地炭益肾滋阴，牡蛎滋阴潜阳，固涩止血。鉴于时有腹疼，防其尚有残瘀，参当归、蒲黄以祛瘀止痛，旱莲草、白芍养阴柔肝育肾。方药着重于养阴止崩，养阴即所以抑阳，阴阳平衡，冲任乃固，血崩自止。这是蔡师治疗阳崩证常用经验方，善治其阴，而取得满意效果。
阴盛崩证 善治其阳
《女科百问》齐仲甫说：“受冷而色白者，谓之阴崩。”蔡师认为，阴崩证多寒症，大多由于素体阳虚或崩久而致阳虚。盖血为气的物质，阴血与阳气，阴血之化全赖阳气以温运摄纳，阳气之用全赖于阴血以营养。若阴血大亏，气无所附，气随血衰，统摄无权，以致久崩不止。故阳虚而崩的病例以久崩引起较多。阳虚血崩虽为数较少，但亦不鲜见。临床上多见经来似崩，色较淡而稀为特点，面色（白光）白少华，畏冷肢清，出现阴亡而阳亦随之虚脱的险证。临证时当恪守“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之训。蔡师常喜投用参附汤，益气温阳摄血，每能化险为夷。如蔡师曾治疗一位年逾半百的阴崩证患者。1993年10月13日初诊。10月6日月经来临，始则淋漓，昨上午因劳累而致狂行不止，色淡红，质稀，顺腿下流，头眩目花，肢清心慌，血色素65克，面色（白光）白，注止血针未效。脉细数，苔淡薄质嫩红，边有齿印。显见气血大亏，血去阴伤，阴损及阳，冲任失固之象，急当益气温阳止崩。处以炒党参15克，炙黄芪15克，白芍10克，炒当归10克，熟附片10克，生地炭30克，炮姜炭3克，仙鹤草30克，生蒲黄15克，阿胶珠（烊冲）9克。投剂两帖后，经即净止。唯心悸寐差，神疲乏力，复诊拟益气养血，以杜反复。上方去附片、炮姜；增甘杞子15克、制黄精15克，以澄其源复其旧。门诊随访3月，血崩未见复发。蔡师指出，临床上阴虚阳盛的血崩，以龟板滋阴凉血之剂，顾忌较少。然对阳虚阴盛的崩症，大胆而正确使用附子，温阳止崩，非常重要。因附子辛甘大热，且有毒，用于体虚崩症，恐其动血劫阴，故处方下药时就不无顾忌。但若确系阳虚血崩，则又属必用之剂。《金匮》黄土汤治疗阳虚便血，亦取附子温阳之功。《校注妇人良方》直接运用参附汤，治妇女暴崩。然益气温阳之法，除确诊阳虚血崩之外，不常轻用。温燥之剂毕竟有动血之虞，一旦症势好转，附子亦当减量或除去。故用附子治阳虚血崩须胆大心细，审证明辨，正确使用，庶可无虞。
血瘀崩证 善治其因
在血崩证中，血瘀引起的崩证屡见不鲜。古人治崩有塞流、澄源、复旧三个步骤。先止血，以塞其流，这是应急的措施，在一般无瘀病例中诚可取效。但对于由血瘀所引起的出血，常感效果不显或无效，甚至症势反而增剧。缘出血由于瘀滞未清，瘀血不去则新血不生，血不归经，致出血不止。如果不辨症因而单纯止血，往往愈塞流则出血愈甚。此外，在塞流止血过程中，始终应该注意止血防瘀，明察到单纯止血每易留瘀。诚如《血证论》云：“止血之后，其离经之血而未吐出者，是为瘀血。”蔡师推崇此说，指出治血当以去蓄利瘀，使血返故道，不止血而血自止，为治血瘀崩证的大法。本着“通因通用”的原则，自拟化瘀止崩汤加减治疗血瘀崩证每获佳效。如蔡师曾治疗一位内膜异位症而致血崩。年40，初诊1992年1月14日。半年前妇科检查，子宫后壁可触及小结节，有触痛，B超提示左侧附件4×3×1.5厘米肿块，诊断为子宫内膜异位症。患者每经临两少腹剧痛，昨临经量多如涌，有块且大，腰酸疲惫，头晕目花，脉细，苔薄有紫斑。症属宿瘀内结，血不循经。治拟化瘀止血。处以炒当归10克，丹参6克，赤白芍各10克，生蒲黄30克，花蕊石15克，血竭3克，三七末（吞）1.5克，怀牛膝10克，制香附10克，震灵丹（包）12克。3剂药后痛减，经遂净止。继用桂枝茯苓法化瘀散结，循环调治。三月后门诊随访，血崩未见反复。蔡师分析，此病人瘀象显然，恶血不去，血不归经，徒止何益？故予化瘀止崩。方中血竭与三七末配伍，取其既有散瘀行滞之力，又有止血定痛之功，为血瘀崩证必用之品。蔡老用药每喜轻简，唯蒲黄此药常据血瘀崩证情况而定，通常超量应用，多则30克，且喜用生蒲黄。因蒲黄具有活血化瘀、收敛止血之功，并能收缩子宫。震灵丹是蔡师治疗血瘀崩证常用成药之一，因其有止血行血之功，寓通于涩，既能固涩止血，又能化瘀、理气、止痛。
血瘀崩证往往又可因气虚无力推动血液流行而致，对于此型病症，蔡师常注意补气活血同用。他说：“元气既虚，必不能达于脉络，脉络无气，必停留而瘀。”在临证时必须“审气血之荣枯，辨经络之通滞。”故在临床上治疗气虚兼有血瘀的崩证，常采用益气化瘀止血法，疗效显著。在补气止崩中不忘祛瘀，他说：“有专用补气者，气愈补而血愈瘀，血瘀气更不能外达。此时用补气破血之剂，通开血道，气直达于外，故两者需时时兼顾。只是在具体运用时需根据气虚、血瘀的轻重缓急而权衡侧重。”如蔡师治疗一位农村妇女，年43，1990年11月18日初诊。两年前因子宫内膜异位症手术，近B超复查又发现左侧卵巢有7×6×5厘米不活动肿块。经期尚准，此次11日来潮，狂行如注，有块且大，色暗，已甫1周，面色（白光）白，用中西药均未效，故来本院就诊。症见苔薄质偏暗，边有齿印。蔡师认为，该病员突然大量出血，当属暴崩急病。由于农村工作辛劳过甚，难免气虚不足，瘀血停留胞宫，而致大下不止，间有血块。姑先益气活血止崩。处以党参15克，炙黄芪15克，白芍10克，花蕊石12克，熟军炭10克，炮姜炭3克，三七末（吞）3克。3剂后经血全止。二诊再拟益气养血之品，复旧澄源，调理而愈。方中熟军炭与炮姜炭配伍，熟军炭偏凉，推陈致新，引血归经，炮姜炭祛瘀生新，温经止血，两者相伍行中有止，攻补兼施，相得益彰，而达止血消瘀之效。
