两手比较诊脉法初探

时间
2007-03-10

脉诊是中医独具特色的诊病方法。萌芽于先秦战国,经二千多年来历代医家的临床实践,不断充实、发展和完善,形成了系统的理论和方法,成为中医辨证论治的必要手段。《素问.脉要精微论》告诫“微妙在脉,不可不察”,张仲景《伤寒杂病论》在序言中强调“平脉辨证”,在正文中各篇皆以“脉证并治”为题,足见脉诊之重要。但是,由于“脉理精微,其体难明”,“在心易了,指下难明”,加之现代医学检查手段的普及,脉诊在一定程度上受到冷落,不仅影响辨证论治的质量和水平,而且不利于中医药学的继承和发扬。笔者在近30年的临床实践中体会到,四诊合参当以脉诊为中心,望、闻、问诊是脉诊的辅助手段。临证应先切脉,不宜先问诊。未问诊则无先人为主之虞,且一无所知,迫使自己虚心静虑、全神贯注去体察脉象。发现病脉之后,再利用望、闻、问诊来映证、补充和完善,从而取得辨证的依据,确立施治的准则。

《素问.疏五过论》指出:“善为脉者,必以比类奇恒,从容知之。”是说比较鉴别、通常达变是辨析脉象的最佳方法。许多脉象都是相对的,浮与沉,迟与数,滑与涩,虚与实,长与短,洪与微,紧与缓,弦与濡等等,太过抑或不及,只要一比,自然泾渭分明,了然于指下。因此,两手同时诊脉,便于左右对照比较,不失为简捷明了、行之有效的诊脉方法。

诊脉之初先总按。病人正坐或仰卧,直腕仰掌与心脏处于同一水平位置。诊者左手持其右脉,右手持其左脉,两手同时用相同力度按脉。根据其左右三部九候的脉象变化,初步了解病人的整体情况。某些现代疾病通过六脉总按亦可察知。如病人六脉皆洪大而欠柔和,重按两尺而两寸关仍搏指有力,甚至脉体状如绳索,则多患有高血脂、动脉粥样硬化症。

总按取得初步印象之后即可左右对比按脉。《难经.十九难》曰“男脉在关上,女脉在关下”,“男子尺脉恒弱,女子尺脉恒盛”,李时珍《濒湖脉学》云“左大顺男,右大顺女”。是说男子阳气偏盛,理应左脉大于右脉,寸脉大于尺脉,女子阴血偏盛,理应右脉大于左脉,尺脉大于寸脉。如此为顺,虽病亦易治疗;反之为逆,治疗多较棘手。如成年男子见两寸弱而两尺滑盛,尤以右尺为著者,多患有前列腺炎、前列腺增生等疾病,多有小便困难、余沥不尽、会阴多汗、腰骶胀痛等症状;成年女子见两寸调和而两尺细涩者,每多月经不调,甚则闭经;其右尺脉微欲绝者,每属宫寒不孕,即使受孕亦难温养,易成死胎。此等疾患,治疗皆费时日,短期难见显效。

左右对比之后即可分部对比按脉。这是进行脏腑辨证的中心环节。两手用相同手指、相同力度分按左右同一部脉(其它两部的手指稍稍抬起),先寸,后关,再按尺,每一部均要举、按、寻,边仔细体察,边左右比较分析,从中发现患病脏腑,抓住病因病机。再以此为根据,确定治则治法,遣方用药。以慢性病毒性肝炎为例:同属肝郁脾虚证,其脉左关弦盛而右关不足者,肝区胀痛常较突出,每因情志过激而加重,常伴心烦易怒,胸闷太息,卧寐不安,口苦厌食,其病机重点在肝,肝气郁滞而后乘脾,即《金匮要略》所谓“见肝之病,知肝传脾”,肝郁是因,脾虚是果,其证多属实,治宜疏肝解郁佐以健脾,方用四逆散或柴胡疏肝散加减;其脉左关弦细而右关细弱无力,或两关均弦细者,肝区痛多不重,或仅在劳累时始觉隐痛,常伴口淡纳差,腹胀便溏,面黄肌瘦,倦怠乏力,其病机重点在脾,脾气素虚,肝气相对偏旺而乘脾,即《素问.五运行大论》所谓“其不及,则已所不胜侮而乘之”,脾虚是因,肝郁是果,其证多属虚,治宜健脾益气佐以疏肝,方用柴芍六君汤加减。再如同属瘀血阻络型慢性肝炎,其脉左关沉弦而右寸有力者,肝区痛常伴胀闷不适,时作太息,多属气滞而致瘀,治宜行气散瘀,方用血府逐瘀汤加减;其脉左关沉涩而右寸关细弱无力者,肝区痛常较轻,常伴困倦无力,少气懒言,多属气虚而致瘀,治宜益气化瘀,方用补阳还五汤加减;其脉细涩,尤以左寸关沉细无力者,肝区刺痛昼轻夜重,常伴心悸怔忡,失眠多梦,手足不温,多属血虚寒凝而致瘀,治宜养血温经通络,方用当归四逆汤加减。可见,脉象反映出病机侧重不同,治法方药必随之而变。只有凭脉辨证,据理立法,才能避免实实虚虚的错误,取得预期的治疗效果。

《难经.一难》指出:“寸口者,脉之大会”,“五脏六腑之所终始”,故能灵敏地反映脏腑疾病的邪正盛衰变化。许多疾病的演变,常先有脉象的转化,然后才有症状出现。若能细心察脉,对比辨析,每可早期测知,把握先机,防患于未然。例如脾肾阳虚型肝硬化腹水病人,右关尺脉沉细无力忽转浮大,按之柔软而中空,是为阴血暴脱、虚阳浮越之象,提示胃食道静脉曲张出血已经发生,虽未见呕血便血,但出血积于胃肠之中,其病凶险,急当益气止血,并采用西医抢救措施。再如肝肾阴虚型肝硬化病人,左关尺脉沉细数忽转浮滑,尤以两寸为甚,是为下虚上实、风痰上扰之象,提示肝性脑病加重,昏迷行将出现或加深,震颤、抽搐将起,当急投安宫牛黄丸或紫雪丹以泻火解毒,息风开窍,并实施中西医结合治疗方案,才能逆流挽舟,转危为安。

综上所述,两手同时诊脉,先总按再左右分部对比按脉,是由表入里、由浅入深、由粗到细的脉诊方法。较之两手先后诊脉的传统方法更为简捷明了,细致入微,并且易学易用。只要勤学苦练,认真体察,反复实践、检验,不断总结、提高,不难达到指下明白、心中了然的境界,使辨证论治的质量和水平更上一层楼,取得迅捷、显著的临床疗效。