用经方应讲求整体辨证

时间
2007-08-06

“经方之难精,由来尚矣。”经方用于临床,只有施用得当,才能效如桴鼓。笔者在临床上体会到,缺乏整体观念、顾此失彼是经方难以取效的原因之一。

笔者曾治疗一23岁学生女患者,其8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科,给予退热抗感染等对症治疗后,热势减退,呈低热状态,晨起干呕明显,伴有咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效。刻下症:低热,自测体温37.6℃,乏力,口干渴欲饮,咽痛,咳黄痰,晨起刷牙时干呕明显,无恶寒,口苦,二便调,食纳不佳,眠可,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。《伤寒论》第10条:“伤寒,中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”该患者是外感发热,由于误治而出现低热不退,晨起干呕、口干明显。干呕是小柴胡汤四症之一,见这一症便可给予小柴胡汤,但仍然要结合患者的整体情况而用药。患者由于“血弱气尽腠理开”外感病邪不解,传入半表半里,出现干呕,乏力,咽痛,纳呆,低热不退。患者咽痛、口干渴欲饮,偶咳黄痰,是邪陷里证之阳明病。综上所述,该患者六经辨证为少阳阳明合病,予小柴胡汤加生石膏、桔梗、生苡仁。柴胡12g,黄芩10g,清半夏12g,党参10g,炙甘草6g,生石膏45g,桔梗10g,生苡仁18g,生姜5片,大枣4枚。方中小柴胡汤和解少阳,生石膏清解阳明里热,又用生苡仁、桔梗清热化痰,排脓利咽。结果,患者服用1剂后低热症状消失,咽痛亦明显减轻,又服用1剂,诸症消失。

前医给服小柴胡颗粒,说明该医已辨出患者病位在少阳,但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热。中医的辨证论治,是根据人体患病后正邪相争而出现症状而进行整体辨证的,该感冒患者已病8天,其症状特点是少阳阳明合病,治疗不但要辨清它的病位所在,而且还要辨清它的具体适应方证,只用小柴胡汤不但不能适应治疗少阳阳明并病,而且也不适应小柴胡汤又见咽痛、痰热证者,当我们通过整体辨证,投与适应方药,故药到病除。少阳阳明合病,单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的,和解少阳的过程中,必须兼清阳明里热,病方能解。类似的例子,还有不少。比如,一般的大夫,都知道“咽之不下,咳之不出”之痰气互结型的梅核气,用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状,如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病,恶寒、汗出、低热等太阳病,腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病,而仅仅用半夏厚朴汤是不行的,必须重视患者的整体状况,把握经方的整体观念,予以随证加减治疗。

有些医师,用经方效果不好,便谓“古方不能治今病”、“汉代人的体质与今人有别,且环境气候也变化了,不能用汉代的方治疗今人之病”等等,这是没有真正理解经方的内涵。经方不加减,固守一方而无变化,都是不对的,而应根据症状变化进行加减。关于这一点,张仲景已经给我们做了很好的示范,中医治病有无疗效就是看方证是否对应,辨证是否准确,加减是否得当。

其实,经方的方证相应说,实质也是强调辨证的整体观念,方必须与证相应,证以方名,方以证立,方随证转。临床上重视抓主证,但更要注重患者的整体状况予以辨证,有是证则用是药,无是证则去是药,不可顾此失彼、一叶遮目。(中国中医科学院广安门医院 花宝金 鲍艳举)