表里同病诊治既规律又灵活——读《伤寒论》有感

时间
2007-02-14

根据《汤液经法》的主要方证内容,仲景将外感与内伤疾病错综复杂的证候表现,及其演变规律加以总结,创建了较为完整的六经辨证理论体系,为中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律,其中,表里同病的先后诊治规律为其重要的一个方面。

太阳阳明合病,必先解表,或表里同治

一般情况下,外感病初犯太阳,然后由表入里传变。若太阳病外证未解,而兼有里热之阳明病,称为太阳阳明合病(并病)。太阳阳明合病之初,若太阳表证明显而阳明里实不甚时,必先解表,表解乃可攻里。《伤寒论》第48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。”太阳病未罢,而阳明证即见者,叫做太阳阳明并病,续自微汗出,是阳明证已具。若不恶寒者,为太阳证罢,此时方可议下。若太阳病不罢者,不可下,可用小发汗法,先解其外。此外,《伤寒论》第234条:“阳明病,脉迟,法多汗,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”这里所说的阳明病,是指“胃家实”之汗出多而身热证,今见脉迟,为津液伤的反映。汗出多,为营卫不和。微恶寒者,是说表尚未解也。这种证候实际是太阳阳明并病,因是太阳表虚中风证明显,故仍宜桂枝汤,以调和营卫的小发汗法解表。《伤寒论》第235条:“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”本条亦冠以阳明病,是说有阳明病提纲所述的胃家实特征。一般阳明病有汗出身热,本条所述是无汗而喘且脉浮,故实际亦是太阳阳明并病,因是表证明显,所以用麻黄汤先发汗以解表。此外,《伤寒论》第36条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”本条亦说初见太阳阳明合病,阳明证不重,而以喘而胸满之麻黄汤证为主,当先用麻黄汤解表。

太阳阳明合病,若太阳病与阳明病证候都较甚时,当表里同治。如《伤寒论》第38条:“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛为太阳表实证。不汗出而烦躁,是因表实证不能汗出,表不解传入里,里热不能外越的缘故,此时阳明里热已较甚,称之为太阳阳明合病。由于太阳表实证及阳明里热都较甚,故予大青龙汤外解太阳表证,内清阳明里热,以收表里双解之效。此外,本法还可见于《伤寒论》第34条之葛根黄芩黄连汤证,以及第63条、162条之麻杏石甘汤证等。

太阳太阴合病,急救其里,或表里同治

表里同病,若太阳表证兼有里虚、寒证(即太阳太阴合病)时,而里虚、寒证较甚时,急救其里,后攻表,亦为仲景治疗表里同病之定法。《伤寒论》第91条:“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”伤寒,治当发汗,而医误用下法,致清谷不止,使其病由表传里,转变为既有表证又有虚寒在里的太阳太阴合病,此时虽有表证,亦宜用四逆汤急救其里,而后救表。《伤寒论》第372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”此条更明确了太阳太阴合病,急救其里之定法。

另外,太阳太阴合病,若里虚寒不甚时,当表里同治。《伤寒论》第163条:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”太阳病尚有发热、身痛等外证未解,治疗没有用桂枝汤解外,反而频繁误下,大伤中气,遂使表热内陷与里虚相协,形成胃气虚于里、表虚邪不解的表里不解的太阳太阴合病证,而里虚寒之证不甚,治用桂枝人参汤救里解表,以表里同治。太阴病之里虚、寒证,又常挟饮,或兼津血虚,此外邪里饮证候在《伤寒论》多处提到,治疗不能先解表或温里,必须在解表的同时利饮。如《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”伤寒表不解,心下有水气,指明此证为外寒里饮证,也即太阳太阴合病,里有停饮,治疗用小青龙汤解太阳之表,同时逐内之寒饮,以救里之虚寒,以收表里共解之效。又如《伤寒论》第71条:“若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。”脉浮、微热为表证不解;小便不利、消渴为里之停饮,此亦为太阳太阴合病,里有寒饮,故用五苓散解表利饮,表里同治。《伤寒论》第50条:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。”《伤寒论》第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”表证而见身疼痛者,宜用麻黄汤发汗来解除,但脉象尺中迟,是胃气内虚,津液不足的反映,即为太阳太阴合病,兼有津血虚,治疗用桂枝新加汤温中扶津解表。

表里同病诊治既规律又灵活

表、里、半表半里是疾病相对病位,均属人体患病后,出现的症状在病位的反应。病情必反应于病位,病位亦必因病情的反应才表现出来。故表证、里证、半表半里证必伴有或阳、或阴、或寒、或热、或实、或虚的病情反应,同理则所谓阴证、阳证、寒证、热证、实证、虚证亦必伴有或表、或里、或半表半里的病位反应。因此,结合疾病的病位和病情反应即可辨别出六种证候类型,即病位之表、里、半表半里均有阴证和阳证之分,恰为六经病之所属,也即表证之实、热者称表阳证(太阳病),表证之虚、寒者称表阴证(少阴病);里证之实、热者称里阳证(阳明病),里证之虚、寒者称里阴证(太阴病);半表半里之实、热者称半表半里阳证(少阳病),半表半里之虚、寒者称半表半里阴证(厥阴病)。仲景以六经赅百病,无论外感或内伤,皆不出六经范畴,故临床可适用于任何疾病的辨证论治。

表里同病包括太阳阳明合病和太阳太阴合病两端。太阳阳明合病,太阳病明显,而阳明病初结不甚时,急则治其标,必先解表,表解方可攻里。阳明病较甚,而太阳表证不解时,当表里同治。若只顾解表,会使津液伤而使阳明里热更甚;若只攻里,则虚其里而引邪入里致变证百出。故太阳阳明合病之表里同病时,当先解表,或表里同治,但决不可不解表而攻里。太阳表证而有里虚、寒之太阴病,治疗必须扶里之虚,才解外之邪。若只着眼于表证不解,连续发汗,表证虽得一时减退,但不久反复如故,因为患者本有里虚、寒之证,若发汗解表则更伤津液、阳气,正气无力抗邪,必使里更虚而表不解。此时,必须急救里之虚、寒,扶助正气,兼顾解表,方可驱邪外出。若太阳表证兼有厥逆、下利等阴寒重证时,更应先救里,里和方可救表,此亦为仲景表里同治之定法。

应当特别注意的是,太阳太阴合病的外邪里饮证,当表证未解而里有水饮者,无论伤寒或中风,在治疗时,都须解表的同时驱逐水饮。这是张仲景多次强调的治疗原则。(中国中医科学院广安门医院 鲍艳举)