乙型肝炎相关性肾炎小儿

时间
2008-12-09

中医病名

尿血,水肿。

定义及释义

乙型肝炎病毒感染主要累及肝脏,称乙型肝炎。乙肝病毒相关性免疫复合物尚可导致其他器官受累,肾脏是最常受累的脏器之一,称为乙型肝炎相关性肾炎。

病 因

西医病因

乙肝患者或乙肝病毒携带者并发肾损害的原因尚不十分清楚,可能与免疫复合物沉积于肾小球所致的免疫损伤有关。

病机探微

本病的发生系由于乙型肝炎病毒深伏于肝,入于血分,形成瘀毒。湿热瘀毒互结,下注于肾,损及肾络,络损血溢,肾失封藏,从而导致蛋白尿、血尿。又因气化不利,水液代谢失其常度,外溢肌肤,而见水肿。本病的病位在肝,日久殃及脾肾,终致肝、脾、肾三脏亏虚。清热利湿,化瘀解毒为本病治疗重点。

病理生理学

本病的病理类型很多,最常见的为膜性肾小球肾炎,其他可为系膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性系膜增生、膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性硬化及IgA肾病等。免疫病理可见肾小球毛细血管袢及系膜区HBsAg、HBeAg、IgM、lgG、IgA及C3的沉积。

人体感染乙肝病毒后,血清中先后产生HBcAb、HBeAb及HB-sAb,产生时间一般在感染后数月左右。在此之前,乙肝病毒可较长时间处于游离状态,易裂解。裂解的小分子与相应抗体形成分子量相对较小的免疫复合物,而反复沉积于肾小球毛细血管袢,并激活补体,造成免疫损伤。

诊 断

中医诊断

辨 证:

1.湿热蕴结

主证:面目及双下肢浮肿明显,身倦乏力,胸胁胀痛,腹胀纳呆,口苦口粘,小便黄赤,大便溏而不爽,舌质红,苔黄腻,脉数。

分析:本证多因肝失疏泄,湿热留滞所致。湿热交阻,气化不利,故见水湿外溢,浮肿明显。肝气郁滞,故见胸胁胀痛。湿热困脾,故见身倦乏力,腹胀纳呆等症。

2.肝肾阴虚

主证:颜面及双下肢轻度浮肿,小便短赤,头晕耳鸣,两目干涩,口燥咽干,低热盗汗,腰膝酸软,舌质暗红,苔薄黄或腻,脉弦细。

分析:本证多因湿热留恋,阴津耗伤所致。阴津不足,故见两目干涩,口燥咽干。阴虚火旺而见低热盗汗,头晕耳鸣等症。

3.气阴两虚

主证:面目浮肿,面色萎黄,少气乏力,易感冒,自汗或盗汗,午后低热或手足心热,口干咽燥,舌质红,少苔,脉细或弱。

分析:本证多因湿热久羁,耗气伤阴所致。气虚可见少气乏力,自汗等症。阴虚可见手足心热,盗汗等症。

4.脾肾阳虚

主证:浮肿明显,按之凹陷,甚者可伴有腹水,面色huang白,神疲乏力,畏寒肢冷,纳呆便溏,舌嫩淡胖,脉沉细无力。

分析:本证多由于肝病殃及脾肾,致脾肾阳虚所致。阳虚水泛,故见浮肿明显。阳虚不能暖体养神,故神疲乏力,畏寒肢冷。脾阳不振,运化失司,故见纳呆便溏。

西医诊断

症 状:1.血尿及蛋白尿:是本病最常见的症状,几乎见于所有病例。多表现为无症状性蛋白尿

及镜下血尿,常于常规体检或因其他疾病查尿常规时偶然发现。少数可因突发肉眼血尿而就

诊。表现为肾病综合征时可有大量蛋白尿。

2.水肿:较常见,多为轻度,少数可出现明显水肿。

3.高血压:少见,多为轻中度,个别晚期并发肾功能不全者可较为明显。

4.肝炎表现:并存慢性肝炎时,可出现恶心、厌食、黄疸、肝区不适、肝脾肿大等。

实验室诊断:.血补体测定:部分病例C3降低。

肾功能检查:多数正常,少数病例可为异常,表现为血清肌酐及尿素氮上升,肌酐清除率下降。.血生化检查

血清白蛋白下降,胆固醇可上升。多数病例谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。

乙肝病毒血清学检查:HBsAg几乎均为阳性,多数HBeAg阳性,半数病例循环血中可测及乙肝病毒DNA,90%以上病例HBcAb阳性,HBeAb及HBsAb的阳性率很低。.尿常规:几乎均有蛋白尿和血尿,程度不等,多为轻中度改变,少数可有大量蛋白尿及血尿。.肾活检:光镜检查发现多数病理类型为膜性肾小球肾炎。系膜增殖性及膜增殖性肾小球肾炎也较常见。免疫荧光镜检可见乙肝病毒相关的免疫复合物以及补体、免疫球蛋白的沉积。电镜可见上皮下、内皮下及系膜区的电子致密物,并可发现病毒样颗粒。

鉴别诊断

1.急性肾小球肾炎:起病急,有链球菌前驱感染史,水肿、高血压及尿改变多较明显,实验室检查见ASO滴度升高,血清补体C3一过性降低,病程为自限性。

2.原发性肾病综合征:与表现为肾病综合征的乙型肝炎相关性肾炎表现相似。但胆固醇升高更明显,少有肝功能异常,血清HBsAg及HBeAg多为阴性,肾活检示病理类型多为微小病变型,免疫荧光镜检无乙型肝炎病毒标记物沉积。

3.狼疮性肾炎:肾损害症状可与乙型肝炎相关性肾炎相似。但多有系统性红斑狼疮的全身多系统受累表现,血补体降低明显且持久,抗核抗体及狼疮细胞阳性。

治 疗

中医治疗

治法与方药:

由于本病为虚实夹杂之证,治疗当攻补兼施。疾病的活动期,应以祛邪为主,治疗当重用清热利湿解毒之品。缓解期则当扶正为主,佐以祛邪,以调整人体气血阴阳的失衡。

辨证选方

1.湿热蕴结

治法:清热利湿,疏肝健脾。

方药:柴胡疏肝散加减。当归、白芍、滑石各12g,半枝莲、茵陈、白花蛇舌草各9g,柴胡、车前子、黄连各6g。胸胁胀痛加香附、郁金;腹胀纳呆加砂仁、枳壳。

2.肝肾阴虚

治法:滋补肝肾,解毒利湿。

方药:知柏地黄汤加减。生地、泽泻、茯苓、山萸肉各10g,白花蛇舌草、益母草各12g,知母、黄柏各6g。伴血尿加仙鹤草、丹皮、白茅根;午后低热加白薇、青蒿。

3.气阴两虚

治法:益气养阴,兼以清利。

方药:参芪地黄汤加减。太子参、黄芪各15g,生地、丹皮、益母草、白花蛇舌草各12g,泽泻、车前子、虎杖各9g。伴血尿加大小蓟、白茅根;病久可加桃仁、红花。

4.脾肾阳虚

治法:益气健牌,温肾利水。

方药:真武汤加减。白花蛇舌草、白术、茯苓各12g,白芍、汉防巳、大腹皮各9g,制附片、牛膝各3g。畏寒明显者加仙茅、肉桂;兼有瘀血者加丹参、益母草。

中药:

成药

1.调中四消丸:具有消积利水,行气开郁,活血止痛的功效。用于治疗乙肝肾炎属气滞

血瘀者。3~6岁每服2g,6~9岁每服3g,9~12岁每服4g,日服2次。

2.消水导滞丸:具有消水除积,通便导滞的功效。用于治疗乙肝肾炎属水湿内聚者。3~

6岁每服5粒,6~9岁每服10粒,9~l2岁每服15粒,日服2次。

3.化症回生丹:具有活血化瘀的功效,功补兼施,寒温并用。用于治疗乙肝肾炎属寒热

错杂,正虚邪实,瘀血内结者。3~6岁每服1/3丸,6~9岁每服1/2丸,9~12岁每服1丸,日服2次。

4.镇坎散:具有理气利水,消肿散满的功效。用于治疗乙肝肾炎属气滞水肿者。3~6岁

每服2g,6~9岁每服4g,9~12岁每服6g,日服2次。

5.肾炎消肿片:具有健脾渗湿,通阳利水的功效。用于治疗乙肝肾炎属湿邪困脾者。3

~6岁每服2片,6~9岁每服3片,9~12岁每服4片,日服3次,20天为一疗程。

专方验方

1.固肾方:蝉衣15g,益母草30g,小蓟30g,首乌20g,杜仲20g,核桃肉20g,补骨脂20g,细辛3g,覆盆子30g。水煎服,日1剂。用于治疗乙肝肾炎蛋白尿明显者。

2.六五地黄汤:干地黄20g,牡丹皮10g,炒山药10g,山萸肉10g,白茯苓15g,盐泽泻10g.枸杞子10g,女贞子10g,桑椹子15g,地肤子15g,车前子15g。水煎服,日1剂。

治疗乙肝肾炎肝肾阴伤者。

3.黑豆丸:黑大豆120g,山药60g,黄芪60g,苍术60g。共研细面,炼蜜为丸,每丸重5g。每服1~2丸,日服2次。用于治疗乙肝肾炎蛋白尿明显者。

4.清利饮:虎杖20g,柴胡15g,车前子12g,泽泻10g,木通6g,白花蛇舌草20g,甘草5g。水煎服,每日1剂。用于乙肝肾炎属湿热蕴结者。

西医治疗

一、一般治疗

避免过度疲劳,如有高度水肿及严重肾功能不全,应卧床休息。注意预防感染,一旦合并感染,积极给予针对性处理。

二、保肝治疗

如有活动性肝炎症状或转氨酶异常,应给予保肝治疗。可选用以下药物。

1.促进肝脏解毒功能药物:常用肝泰乐,每日0.3~0.6g,分3次口服。

2.维生素类:可给予多种维生素,如维生素C每日0.3~0.6g,复合维生素B每日45~90mg,分3次口服。

3.促进能量代谢药物:可给予辅酶Q10每次12.5mg,每日3次口服,或1,6-二磷酸果糖每次0.7~1.6ml/kg(75mg/ml),最大量每次不超过2.5ml/kg,每日1次静脉滴注,疗程7~10天。

三、肾损害的治疗

根据临床表现的不同采取相应的治疗。

1.无症状性蛋白尿及镜下血尿:无需特殊治疗,以一般治疗、保肝及对症处理为主。

2.显著血尿:可给予消炎痛每次0.5~1mg/kg,每日2~3次,或潘生丁每日5~10mg/kg,分3次口服,对部分病例有一定疗效。

3.肾病综合征:可参考原发性肾病综合征的治疗给予肾上腺皮质激素,但剂量应偏小,疗程也不宜过长。可给予高蛋白低盐饮食,适当应用利尿剂或静脉补充白蛋白。

四、抗病毒治疗

常用重组人α-干扰素,推荐剂量为每次500万u~800万u,皮下注射,每周3次,疗程1年。或可试用阿糖腺苷等抗病毒药物。