急性右室心肌梗塞

时间
2008-12-09

以前认为右室梗塞无重要的临床意义,加之单独出现的右室梗塞较少见(占3%),因此,到目前为止尚无统一的诊断标准,所以临床诊出率很低(尚不及5%),漏诊率很高。实际上右室 梗塞并不少见,我们的一组76例老年急性心肌梗塞病人,其中 下壁、正后壁、室间隔梗塞33例(正后壁6例、室间隔5例)中合并有右室梗塞者14例,占42.4%,与尸检资料下壁或正后 壁或室间隔心梗有24%—50%的病例合并右室梗塞相符。可见 右室梗塞并非少见,其临床特征如下:

1.心绞痛与左室梗塞相同,但老年人无痛的较多,约为1/2-2/3;对无痛或疼痛不典型,应予以注意。

2.并发传导阻滞及室性心律失常的老年患者较多,前者与多并有下壁或后壁梗塞有关。

3.静脉压升高,颈静脉充盈及Kussmon征阳性;严重者肝脏肿大并有触痛、肝颈静脉回流征阳性及下肢水肿。

4.肺部听诊无哕音(有慢支及肺部感染者例外),x线胸片肺部无淤血改变。

5.低血压或血压比平时偏低,并可伴有周围循环不良,严 重者可出现休克,即四肢厥冷、皮肤苍白、脉细弱、血压下降、少尿及意识障碍。

[诊断要点]

1.心电图改变:是诊断右室梗塞的主要可靠手段,有以下两方面表现:

(1)右胸导联ⅴ3R、ⅴ4R、ⅴ5R呈Qs波型,其中以ⅴ4R更为重 要,ST段抬高≥0.1mⅴ及ST--T动态改变是诊断右室梗塞的可靠 指标。但应注意这种ST段改变仪发生在急性右室梗塞的早期,持 续时间有1/2的患者在10小时内恢复,临床上易漏诊。

(2)STⅢ>STⅡ:因为右室梗塞多与下壁梗塞同时发生,故 当下壁梗塞时bT段抬高幅度STⅢ>STⅡ,可用来诊断右室梗塞 的指标,因为下壁梗塞合并右室梗塞时,主要累及下壁右侧(Ⅲ 导联+120°),而下壁梗塞不合并右室梗塞时,主要累及下壁左 侧(Ⅱ导联+60°),故下壁梗塞合并右室梗塞时STⅢ>STⅡ。且 此种ST段抬高持续时间较长,平均可达3-4天,比右胸导联 ST段抬高恢复得晚,是较易捕到的右室梗塞的心电图改变。

2.心肌酶谱升高并符合心肌梗塞演变曲线。

3.临床表现,同上述的临床特征。

[治疗原则]

右室梗塞的一般治疗,如休息止痛、充分给氧、心电监护等与左室梗塞相同。另有以下几点特殊治疗原则:

1.扩容治疗:扩容的目的在于增加血容量,提高右房及右室的充盈压,增加肺血流量回升,从而提高左室充盈压,增加排 血量,以纠正右室梗塞后引起的低血压或休克。根据低血压或出 现休克决定输液量,一般补给低分子右旋糖酐、葡萄糖液及生理 盐水。有条件时最好间断进行血液动力学监测指导输液量;若无 监测条件可依靠血压、心率、休克改善状况、肺部哕音作为治疗 的判断指标。

2.血管扩张剂:一般选用平衡性血管扩张剂,如硝普钠,可减轻心脏前后负荷,增加心排血量,以50mg加10%C·S500ml内,每分钟0.5—3ug/ug/kg滴注。忌用硝酸甘油,因为该药对静脉 系统扩张作用较强,可进一步降低血容量。

3.正性肌力药物:选用多巴酚丁胺或多巴胺,以增加左室收缩功能及排血量,剂量不宜过大,以免加速心率,增加周围血 管阻力减少心排血量。一般不主张应用洋地黄制剂。

4.利尿剂:一般不主张用,以免降低血容量及左室充盈压、加重休克。

5.矛盾的治疗原则:即虽有心功能不全、静脉压升高但需 大量输液;虽有水肿、少尿,但不用利尿剂;虽有急性心肌缺 血,但不用硝酸甘油;虽有心输出量下降,但不用洋地黄类药物。