证侯研究中的难点问题

中医辨证论治经过数千年的发展，在历代医家的大量临床实践和反复提炼、升华后已形成了一个庞大的辨证系统，有着多种行之有效的辨证体系，如八纲、气血津液、脏腑、卫气营血辨证等等，但同时也存在着很多问题，其中最关键的问题就是如何做到规范辨证和科学辨证。难点一：辨证规范化证定义规范化 中医之证，本为“嚣”，是综合分析了各种症状，对疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质以及邪正双方力量对比等各方面情况的病理概括。各种教材和相关书籍论述中比较重视病、症、证三者的区别。但在实际运用中却往往证、证侯、病机混称，在概念上显得十分混乱。证名规范化 中医临证，证型虽然变化多端，但并不是没有规律可循，其基本证型仍 然是有限的，只要对最常见的基本证型进行规范，就可以规范变化万千的证。相反，如果以此为理由放弃对证名的规范，就使证规范化的其它工作失去了前提。同时，证名规范还是对中医辨证进行信息化管理和研究的前提，是中医规范化、信息化管理的前提，因此中医证名规范势在必行。证的诊断标准证的诊断标准的研究是证规范化的主体工作。在何种情况下可以辨为此证，何种情况则当辨为彼证是辨证的关键问题，也是证规范化工作者的研究重点和难点。目前证诊断标准的基本模式是“主症+次症”或“必然症+或然症”。这种思维和表述方式既不符合中医学理论，又有悖于事物发展规律。单一“主症+次症”的证候诊断标准无法概括所有疾病中证候的发展变化情况，诊断标准中主次症的划分有着明显局限性和随意性，不能准确反映疾病本质。证的量化 证的量化实际是证的诊断标准化的一部分，其实质是量化各种中医症状，从而使证的诊断实现量化。症状轻重程度的量化主要涉及3个方面的问题，一是症级别越细越分明越好。不同症状的表现形式不同，分级的难易程度也不同，完全按同样的级别量化症状是不现实的。不过，对同一病证所辖症状的量化级别若是干差万别，亦不便于操作。在具体病证之内，应当寻求既统一又分明的量化级别，进而确立各症状相应的量化标准。二是症状量化的方法。症状量化方法包括考察症状出现的频率、考察症状持续时间、考察症状的性质程度、考察症状与外界刺激的关系。上述四种方法不应彼此孤立开来，而应相互合参，综合予以量化。在对具体症状实行量化时，应尽可能通过转换后采用数字来表达。三是结合西医症状标准。对西医疾病症状诊断标准和疗效判定标准的借鉴，已经在一些证规范化研究中有所尝试。这些标准多半是国内外学术界公认的，移植这些标准对确立中医的病证症状量化标准具有重要的启示作用和应用价值，有利于两种医学症状量化方法的沟通与互补。证的数量的规范 证的数量的规范，具体包括证的总量的约定、不同类别证的约定和一病所辖诸证数量的约定。关于证的总量，似乎将具体的证确定下来，总的证的数量便明确了。但事实上，现阶段各综合性规范中证的总量或相差较大，或相差虽小而各证互相参差者甚多。因此学术界应通过剔除伪证、统一那些含义相同而称谓不同的证，进而使证的总量大体确定下来。不同类别证的数量约定，是以证的分类为前提的。凡涉及证的分类问题，都会遇到两种情况：一是各类证之间存在重复现象。这在脏腑证、伤寒六经证和温病诸证中均可见到；二是以证统病还是以病统证的问题。要妥善解决各类证的重复现象。倘若以病统证，对证进行分类便毫无意义，关键之处应在于某病可辖何证。病辖诸证的数量问题可分为中医病辖诸证和西医疾病中医分型两类问题，这是对证进行规范需要一并解决的问题，是中医临床和中西医结合的关键性问题。处理好病辖诸证的确定性与不确定性的关系，即一方面必须通过规范约束和指导人们的专业行为，另一方面允许学术界广泛的学术探索。目前病辖诸证和证的数量尚缺乏统一的比较科学的标准，建立科学统一的考察和修订方法则是重新对病辖诸证进行考察和修订的首要前提。难点二：科学辨证 科学辨证是指充分利用各种现代科学成果来提高辨证的准确性和科学性，从而提高中医临床疗效，这一工作既包括对传统辨证的继承和发扬，也包括对各种新技术在辨证中的运用和研究。从理论上说，科学辨证是证规范研究成果在临床工作中的具体运用，所以科学辨证应该在证规范之后才能进行。量化辨证量化辨证是数理方法在中医辨证学中的运用，主要是进行症状、体征等辨证客观化指标的量化过程。在症状体征的量化研究中，核心问题是症状的量化分级针对症状出现的多参数特征，有人提倡进行多参数的综合量化。各症状所赋分值的总和糯该病证的总体症状水平积分值，包括相加计数法、累积计数法和分类计数法等。实验室检验指标本身就具有量化和半定量化的性质，因此对于量化辨证具有重要辅助意义。然而这些指标对辨证的实际意义尚在研究之中，如何将它们合理地运用于临床辨证是当前正研究中的重要工作之一。模糊数学辨证模糊数学是描述模糊现象的数学，它的创立使数学的应用范围从清晰现象扩展到模糊现象的领域。目前模糊数学研究的主要内容为模糊关系、模糊逻辑、模糊语言、模糊综合评判、聚类分析、模糊自动控制、模糊决策等等。其中模式识别、聚类分析、综合评判等均适用于中医的辨证论治。但目前相关研究主要用于专家系统的开发和中医计算机管理等领域，实际临床运用较少，还需更多研究支持模糊数学在科学辩证中的应用。辨证微观化 辨证微观化是中医辨证发展必然。中医师在临床工作中同时使用传统四诊和现代诊断技术，新技术对疾病的入微观察是对四诊很好的补充材料，在这种情况，如何利用现代诊断技术的结果进行辨证成为中医师们必须面对的问题。在初步实践的基础上，学术界出现了微观辨证这个新名词。辨证微观化是微观辨证带来的新的辨证特点。微观辨证来源于临床实践工作，是临床工作的实际需要，因此微观辨证存在以经验运用为主，缺乏理论支持的问题。不同地区、不同医院甚至不同医师使用不同的微观辨证思路，而其依据多为个人经验尤其是该区域内学术带头人的经验，即使有所依据，也以回顾性资料分析为主，缺少可信度。在这种情况下，有目的的、具有前瞻性的研究就显得十分有意义。辨证循证化 循证医学是指将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的外部临床证据有机地结合起来，将当前能够获得的最好证据明智地、精确地用于个体病人的照顾和临床决策。其精髓在于寻找可信的临床证据并将其及时运用于临床。循证医学方法还是微观辨证研究、量化辩证研究、证本质研究的利器，通过引入统计分析方法，并在其指定下周密地设计实验方案，中医研究者可以用较少的代价获得更具说服力的结论。同时，由于循证医学要求判断标准的同一性，其成果将更有利于同行交流，减少低水平的重复性工作，促进区域间的协作，是中医辨证研究的最佳助手。摘自：中国医药报文/王平