治未病思想贯穿《金匮要略》的始终

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2008-12-09

一、《金匮要略》论述的都是内伤病吗?

“《伤寒》辨外感,《金匮》论内伤。”20多年前,我曾面对学生,大言不惭。但在漫长的学研《金匮要略》过程中,我逐渐发现此话不确。其因有四:

1.如第二篇痉病感受风或寒,湿病不言而喻,且可兼寒夹风化热,暍病感受暑热;第三篇狐惑病感受湿热虫毒,阴阳毒病感受疫毒;第四篇疟病感受疟邪;第五篇中风病至少感受有寒邪,历节病感受风寒湿热;第六篇血痹病感受寒与风,虚劳病尚可导致“风气”入中;第七篇肺痈病感受风热(或寒),咳嗽上气病亦然;第八篇奔豚气病可因于“针处被寒”;第十篇腹满病厚朴七物汤证感受风邪,寒疝病感寒即作,宿食病可见“脉紧,头痛风寒”脉症;第十一篇“五脏风寒”意即五脏均可感受风寒;第十二篇大、小青龙汤所主溢饮感受寒邪,小青龙汤所主支饮感受风寒;第十三篇五苓散所主“脉浮,小便不利”证有外邪;第十四篇风水证无需赘言,黄汗证感受寒湿热邪;第十五篇黄疸病发于“阳部,其人振寒而发热”及桂枝加黄芪汤所主,皆证明感受有外邪;第十六篇“亡血不可发其表”反证血证可兼外邪;第十七篇下利病用桂枝汤“攻表”;第二十篇的产后痉病感受风邪、产后郁冒病感受寒邪以及产后中风病;第二十二篇的“妇人中风”,等等。仲景已言之义,岂能视而不见,固执己见?

2.《金匮要略》首篇道:“千般疢难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,……”对于仲景这段体现其重要的发病原因、发病途径学说的论述,除个别文字外,历来鲜有大的争议。无论《金匮要略》所载40余种杂病的临床表现在“内”还是在“外”,多首先责之感受外邪,哪里仅仅指出对于外邪也不能忽视呢?即令百合病、胸痹病、心痛病、消渴病及脏躁病等,其临床表现虽无外感之象,但不能排除其发病之初与外邪相涉。这也就不难理解,为什么仲景在作为《金匮要略》全书总纲的首篇,在论述杂病的治则时,不举人参汤、小建中汤等扶正之方,而举猪苓汤了。因为猪苓汤所主“渴”症为水热互结,郁热伤阴所致,猪苓汤正可利水滋阴,只是以利水为主、滋阴为辅罢了!这与《金匮要略》治杂病的总原则至少是暗合,即祛邪为主,扶正为辅。

3.“实则泻之,虚则补之”,《内经》早有明言,如果只是把“虚实”作为首篇的主题,那何劳仲师“勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》……并平脉辨证”呢?这种“主题”岂不给人以挂一漏万之感?就八纲而论,首篇不仅论虚实,也论阴阳、表里,尚论及寒热(如“极寒伤经,极热伤络”)。就治则而论,除论及虚实必须异治外,尚论及表里宜分缓急、痼卒宜有后先、邪正应当权衡、阴阳宜别盛衰。惟独对寒热之治未明言,恐多系其已详于《素问》、《九卷》,故略于杂病部分即《金匮要略》吧!

4.无论是否认同《金匮要略》所论述的大多是外感病,上述事实已证明,除虚实两纲,其余六纲即阴阳、表里、寒热,不仅在首篇,而且在他篇中均有体现。阴阳者“万物之纲纪”也,外感病自莫能例外,而且也不属于非重点之列。所有疾病可以用“不发热”与“发热”来概括,这实际上也从属于“阴”与“阳”。如果以任何相对应的两纲为主题,都不难在《金匮要略》中找到大量例证。这是因为仲景把八纲辨证贯穿于脏腑辨证之中,从属于脏腑辨证,为脏腑辨证服务。热邪虽不在《金匮要略》中人的“五邪”之列,但它与寒所致的病、证、症都分别达40余种之众,为诸邪致病之首。这有力地佐证《金匮要略》所论多系外感病。

二、治未病思想贯穿《金匮要略》的始终

如果虚实是首篇主题,《金匮要略》就应退出中医四大经典行列。因为既然是首篇主题,作为全书总纲的首篇必然会将之贯穿全书,成为全书主题。如果不是首篇主题,那么什么是首篇乃至全书的主题呢?笔者认为治未病思想贯穿《金匮要略》的始终。

(一)首篇的治未病思想。《金匮要略》开篇即问:“上工治未病,何也?”紧接着举例从脏腑整体观(1条)、天人整体观(2、7条)、自然整体观(8条)及内外整体观(11、12条)进行论述。《金匮要略》的治未病思想自然在“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》”之列。“夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”、“病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”等即是。仲景继承内、难的这些治未病思想,并具体化。治未病思想首篇仅涵盖未病先防、已病防变两方面。

1.未病先防 第2条从天人整体观出发论述治未病。天与人,好比水与舟,水能浮舟,亦能覆舟,故人必须注重养慎,以防客气邪风中人而发病。第7条则把天人整体观具体化,强调人体的脉象、色泽应与自然界的节令相符,若“非其时色脉,皆当病。”第8条则强调自然界的气候应与节令相应,即《内经》所强调的“至而至”,亦即自然整体观。只有自然界保持了其整体一致性,才更加有利于人与其协调统一,而不致染病。

2.已病防变 第1条从脏腑整体观出发论述治未病。五脏六腑虽各有其生理功能,但彼此间存在生克乘侮关系,故某脏有病,最易传之于其所克之脏。肝病实则疏泄太过,易传病于脾,故“当先实脾”,以防肝病之传;肝病虚则疏泄不及,也可影响及脾,故“益用甘味之药调之”。这告谓后世,不单肝病,所有脏腑之病,无论实与虚,皆能传病或影响及其所克之脏。如肾病传心的乌头赤石脂丸证,心病传肺的百合地黄汤证,肺病传肝的“肝色青而反色白”,脾病传肾的甘姜苓术汤证,故要严加防范,先安其未受邪、未受病之地。第11、12条则从内外整体观出发论述治未病。脏属阴、属内,腑属阳、属外;口近乎内,四肢属外。故脏病深重难治,即“入脏即死”;腑病浅轻易治,故“入腑即愈”。不仅浸淫疮“从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治”,而且“百病皆然”。示人对所有杂病都必须及时、如法治疗,以防其传变。很显然,这其中所涉及的肝病的实与虚、浸淫疮的向内与向外乃至卒厥病的入脏与入腑,皆系举隅之论,以阐述其治未病思想。

在论述诊与治的条文中,也贯穿治未病理论。如:“鼻头色青,腹中痛”,为肝病传脾;“鼻头色微黑”,为肾水侮脾;鼻头“色黄者”,为心阳虚而寒,病及其子,肺阳虚而寒,累及其母(3条)。表里同病先温里,是为防表邪传里(14条),痼卒同在先治卒,是因卒病相对易治,以防卒病蔓延,与痼疾沆瀣一气(15条),等等。恕不再枚举。

(二)其后篇章从反面阐述治未病理论及其重要性 除正面告诫(含治未病的第三个内涵)外,主要从误治与失治两方面着手。

1.正面告诫

这其中涵盖正确治疗、及时治疗及调摄的重要性、危害性。

对寒湿在表的麻黄加术汤证,强调“慎不可以火攻之”;对“病人欲吐者”,强调“不可下之”;对阴阳毒病强调“五日可治,七日不可治”;百合病“见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆”;对风湿在表的麻杏苡甘汤证,昭示“此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。”对历节病强调“此皆饮酒汗出当风所致”;还强调过食酸咸易致历节病;肾著病的形成是因为“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之”;对淋家告诫“不可发汗,发汗则必便血”;对衄家强调“不可汗,汗出必额上陷,脉紧急,直视不能眴,不得眠”;对亡血者告诫“不可发其表,汗出即寒慄而振”等等,皆在强调防止染病或变生它病。

治未病的第三个内涵,即已愈防复。

第十七篇道:“下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。”炉烟虽熄,需防灰中有火。这是《金匮要略》,也是《伤寒杂病论》重要的治未病思想的组成部分,不可不知。

2.误治致病

“太阳病,发汗太多”及“风病,下之”皆能致痉。“疮病虽身疼痛,不可发汗”,否则也能导致痉病;湿病“若下之早则哕”,“湿家下之”则“额上汗出,微喘,小便利”;暍病“若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚”;百合病误发汗则致心烦、口躁,误攻下则致呕吐、呃逆,误涌吐则致虚烦不安;虚热肺痿可因于反复发汗,反复涌吐,反复利尿及反复攻下,重亡津液致虚热内生;发汗太多,火不济水,可致肾气奔豚;寒实腹满“绕脐痛,……谷气不行”而反下之则致冲气上逆或心下痞满;重证支饮用石膏太过则致心下更加痞坚;支饮证兼肾虚、血虚若误用辛温燥烈的小青龙汤则可致手足厥逆或麻痹、冲气上逆等一系列变证;胃阳虚而寒若逆用下法则易导致寒湿谷疸;酒疸误下则易致黑疸;黄疸病胃阳虚而寒若误投清热法则易致呃逆;误用汗法、下法可致胃反;妊娠病“治逆”则加重呕吐,增加下利;“妇人吐涎沫,医反下之”则致心下痞,等等。

3.失治致传变

痉病栝楼桂枝汤证表现在太阳,葛根汤证表现主要在太阳,开始内传阳明(阳明经脉环行于口,口噤不得语说明寒邪已由太阳传至阳明),大承气汤证表现全在阳明经脉,这间接地告诉我们,对痉病要及时治疗,否则将由外传内,且表现在内;湿病若失治则外湿传内,形成以“小便不利,大便反快”为主症的湿痹证;百合病失治则变成口渴症、渴不差甚至发热症;疟病失治可演变成疟母;血痹病轻证失治可演变成黄芪桂枝五物汤所主之重证;虚劳病失治可致“风气百疾”或干血留著,两目暗黑;黄汗证失治必致痈脓;风水证失治易演变成皮水或脾水;寒湿黄汗若发汗得当则身体轻快,发汗久久则阴虚及阳致全身目闰 动;产后郁冒病解除以后若饮食不节则导致胃肠结实;产后气血郁滞而致腹痛,若失治易致干血留著;妇人杂病若治不及时“久则羸瘦,脉虚多寒”;半产后若瘀血长期停滞在少腹易致下利不止;前阴中干血凝滞即所谓“脏坚癖不止”可演化为白带,等等。

由此不难看出,治未病思想不仅在《金匮要略》首篇占有重要地位,而且一以贯之。与治病相比,仲景把防病看得更重要!