高热是临床上的常见急重症,起病急、来势猛,治疗不当易致不良后果,故历来是众多医家关注的重点。中医在这方面积累了比较丰富的治疗经验。每种病症除了病症所具有的一般发病特点外,还有其自身所独有的一些发病特点,其决定了临床上对于该病症的辨治。高热作为一个病症当然不能例外。现就高热的临床辨证治疗特点,结合相关的文献报道,阐述如下。
1闭郁辨治,注重宣透
高热无论是外感还是内伤,是寒邪还是热邪引起的,大部分都有一个共同的病理特点:即体内气机不畅、内外不通,致阳气被郁闭在内化热化火,不能象正常情况下那样内外通调,达到一个人体恰当的热势平衡而导致发热。
明代吴有性在《温疫论》中就提出:“阳气通行,温养百骸;阳气壅闭,郁而为热。且夫人身之火,无处不有,无时不在,但喜通达耳。不论脏腑经络,表里上下,血分气分,一有所阻,即便发热。是知百病发热,皆由壅郁”。
董德懋老中医[1]治疗高热就注重透散以通调内外,曾提出“邪在表,寒而勿闭,凉而勿凝;邪在里,通而勿滞,泻而勿伐;实热宜清宜泻必以散;虚热宜补宜清兼以透”的治疗原则。
姜良铎教授[2]亦认为正确地使用透邪法使病邪由深出浅,往外透达,对于治疗外感高热可收到良效。
此透邪法与解表法不同。解表法用于卫表证,而透邪法则不拘于卫表证,有邪郁即得透邪。由于在卫气营血各阶段邪郁的病机普遍存在,因而在各个阶段上都有必要考虑到使用透邪法。
周平安[3]亦认为,对于治疗外感高热宜透。并提出所谓“透”,就是透邪外出。邪在表者,以辛温或辛凉之品开泄郁闭,疏畅气机,使病邪有外达之路。邪入气分,津气未伤者,仍可开泄上焦,清热透表,使邪外达。邪初入营,仍可透热转气,皆是透邪外出之例。
此外,宣透法除提示我们治疗高热应选用辛散之品外,还提示应慎用壅遏之品,应寒而勿凝,补而勿壅。
2热毒致病,法宜清解
临床上高热往往起病急、来势猛,症状表现剧烈、明显,究其病因大部分(尤其是外感高热)属热毒致病。因为这么明显的火热炽盛的临床症状往往不是一般病邪所能导致,所以在临床治疗上清热解毒法常常是伴随高热治疗的始终,是常用治法之一。
黄星垣[4～5]对于高热就提出“热毒学说”,并认为“毒寓于邪,毒随邪来,热由毒生,毒不除则热不去,变必生危。”倡导重用清热解毒药治疗,并结合现代研究认识到清热解毒方药具有抗病原微生物、提高机体免疫功能、对抗毒素的毒害等作用,故尤其适合现代医学的感染性高热。
熊家平[6～7]在对治疗感染性高热时谈到:“就整体认识而言,高热的实质核心是热毒炽盛、正盛邪实证。热毒盛衰与发热成平行关系,热毒越盛,热势越高,持续时间越长,兼证、变证越多。治则应注重清热解毒。”并认为“,高热时应用此法,不必拘泥表里、卫气营血的辨证原则。初病即用,贯穿始终。取其清热能防毒变,解毒能败毒邪”。
周仲瑛[8]论治疗病毒感染性高热时认为,该病发病急剧、病情严重、传变迅速,其虽有温病卫气营血传变的一般规律,但其病理中心在气营热毒炽盛,据此采用清气凉营法,治疗流行性出血热等病毒感性高热,取得了颇为满意的疗效。此外,该法有清热解毒、清营解毒和凉血解毒等不同层次,用药又有辛寒、甘寒、苦寒、咸寒的不同[9],临床上病症常错综复杂,故应灵活应用,并注意寒而勿闭、凉而勿凝,以防寒凉太过。
3腑气不通,治以通下
高热病人常因热盛伤津、气机郁滞而导致胃腑不通,大便数日不解或解之不畅。同时胃腑不通又会加重阳气闭郁致热势更重,热毒更甚。因此,临床上常用通下法釜底抽薪,使热毒多一条向下排出的道路。
吴又可在《温疫论》[10]中曾谈到:“温疫可下者,约三十余证,不必悉具,但见舌黄、心腹痞满,便予达原饮加大黄下之……殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也”。
李学耕教授[11]认为,小儿易热多火,常表热未解,而里热已炽;或邪热蕴肺,移热大肠;或邪热内结,腑气不利。故在治疗小儿高热时,常疏表之中寓以泻下,通腑泄热,导火下行;腑气畅通,有利于肺热下泄,使积热随二便而去,则高热自退。
黄彩英[12]运用通腑法治疗以里热邪实为主证的高热取得满意效果。认为该法借通降阳明胃腑之势,直折火之炎势,取效迅速。并认为选择此法时,关键应在辨清胃腑气机不畅、热毒明显的情况下使用,而不必拘于结粪之有无。
4湿邪粘腻,芳化清利
高热尤其是长期高热,往往经西医多种抗菌素治疗乏效,而中医辨证多属湿邪阻滞,因湿性粘着极难祛除,故表现在病势上缠绵难解。此时首重祛湿,或温散、芳化,或渗利,各随所宜,使热与湿不相胶结。
韩子江[13]认为,临床上许多经抗生素治疗效果不佳的无名高热,其病程较长,临床用药较杂。其病因病机仍为邪热炽盛,之所以久治不愈,往往与热邪挟湿有关。湿性重浊粘滞,与热相合,蕴蒸不化,胶着难解,恋于气血。
袁正刚老中医[14]认为,外感高热中属湿热合邪者并不少见。其审察外感发热病人是否有湿邪存在,常注意以下几个方面的辨证:①发热稽留不退;②排泄物秽浊;②舌苔腻或薄腻而紧。临床上用达原饮等方除湿清热治疗高热属湿热互结证的报道很多,而且效果满意。
5虚证高热,扶正除热
高热临床上虽然以邪毒侵袭多见,但因虚致热者亦不少见。气、血、阴、阳不足,打破了阴阳之间的平衡,引起一种虚性亢奋的发热。虽然临床报道较少,但的确存在,在高热临床治疗上常给人柳暗花明的感觉。
如杨培生老中医[15]善用《伤寒论》中真武汤治疗阳虚高热,取其温补脾肾、化气行水,对于患者或有咳喘、或浮肿、或便溏等这些兼水泛的病症,常一举中的。
赵明华[16]用生地黄、熟地黄等补肾壮水为主,兼以青蒿、地骨皮等清透之品,治愈一例高热持续不退的患儿。
郭连澍等[17]报道张文灿主任医师用“甘温除大热”之法,以黄芪、人参、柴胡等为主,或配以养血,或配以温阳,治疗一些虚证高热效果明显。
此种病人以虚为主,故根据辨证予以扶正,同时结合高热气机闭郁的特点适当佐宣透以相辅相成,如补中益气汤中的升麻、柴胡,青蒿鳖甲汤中的青蒿等。结语:临床上,高热常表现为上述五种致病特点中数种相兼为病,或郁、毒、腑实并见,或郁、虚同见,或湿、毒胶结为病,等等。
故临床应多方面考虑、灵活运用。同时可结合一些对治疗高热有较独特疗效的中药及方剂,在辨证论治的基础上恰当地选用,可促使疾病迅速向愈,减轻患者痛苦。
