肝郁证实验研究概览

辨证论治是中医学的核心内容和基本特征，而证候则是中医对疾病本质的认识和客观把握，是论治的前提条件和依据，是中医诊查疾病的关键所在，也是中医发展的关键战略问题。临床流行病学资料显示，在五脏病证中，中医肝脏病证占总体病证的40％，而肝郁证是肝脏病证的基本病理变化，是肝病证候的核心，是最为常见的中医脏腑证候之一。肝郁证即肝气郁结证，乃因情志不舒、气机郁滞所致心情抑郁、情绪不宁、胸胁闷胀或易怒善哭为特征的一类临床病证。由于本证涉及许多疾病，且常常衍变转化为其他证候，影响面大，危害甚广，已成为中医学病证研究领域的重点脏腑证候。近几年来，国内许多研究机构对本证开展了大量的实验研究，在肝郁证动物模型及实质研究方面取得了有益的成果。1肝郁证动物模型研究 动物模型研究是肝郁证实验研究的基础。近年来，肝郁证模型以其实证性研究方法而被广泛采用。中医肝郁证模型以中医辨证论治理论为指导，运用现代科技方法，模拟出特定的中医证候，为临床治疗学提供较为理想的实验观察对象。肝郁证主要表现为情志抑郁、烦躁易怒等症状。1979年，湖南医学院最早采用CCl4建立大小鼠急性中毒的“肝郁脾虚“证动物模型，为肝郁证动物模型研究开了先河，但这种仅用西药诱导且缺少中医致病因素干预的模拟动物模型存在着明显的不足。1984年，他们开始采用中药艾叶制成注射液注射小白鼠制作肝郁证模型，又较前前进了一步。此模型虽取得了较好的客观实证指标，但仍未能从中医病因学角度来解决模型存在的问题。随着认识的深入，人们已经注意到中医证候模型不同于西医疾病模型，即中医证候模型必须以中医病因学理论为指导来塑造。具体到肝郁证动物模型，要考虑到情志失调在肝郁证发病中的关键作用。一些研究者据此采用捆绑、限制活动或激怒来诱发动物产生肝郁证。在肝郁动物模型塑造方面做了可喜的尝试。乔氏等嘲采用情志刺激、捆绑限制大鼠活动，模拟出肝气郁结证的临床表现。李氏等用激怒方法复制出肝郁证动物模型。除用大鼠制作肝郁证动物模型外，有人借鉴上述方法选用小鼠开展肝郁证动物模型研究，使模型动物的选择更加多样化，如赵氏等利用小鼠有内向屈从、抑郁焦虑倾向的特点，参照文献方法改进制作肝郁证动物模型，将小鼠随机分笼，用医用胶布束缚四肢，使之行走困难，活动受限，保证食物和饮水，l周后亦造成肝郁证动物模型。在肝郁证中，胸胁苦满是一重要的临床征象，为探讨胸胁苦满与肝之关系，日本学者采用几种不同方法复制出胸胁苦满证家兔模型，对肝郁证的亚证或亚型研究起到很好的推动作用。具体做法是：①分别在膈肌边缘中央、肝右叶被膜及肝右叶(45度角)等部位刺入两根粗O．5cm、长4mm的针，并保留2周。②皮下注射0．3mlCCl4(隔日1次，连续4次；隔5日1次，连续3次)，同时每日胃内注入柴胡浸膏颗粒5粒，共10d。③连日皮下注射苯肼。④肝右叶注入10％氢氧化钠及10％盐酸等，2周后出现胸胁苦满体征(捏诊皮肤增厚、压痛)，用单味柴胡剂有防治胸胁苦满体征的作用。由于中医肝郁证候的形成是致病因素慢性长期施加的结果，因此，长期的多致病因素的叠加作用在肝郁证动物模型塑造时必须加以考虑。金氏等在比较了各种慢性应激所致肝郁证动物模型的优劣后使用随机组合的多种不同应激方法(包括冰水游泳、热环境、断食、断水、昼夜颠倒等)进行刺激造模，并认为这种慢性的不可预知的应激程序，不仅使动物不能预知未来刺激，避免适应现象的发生，也可更好地模拟临床情志异常引发肝郁证的过程，故认为以此制作出来的中医肝郁证大鼠模型较为合理。由于肝郁证涉及许多疾病，换句话说，不同的疾病可出现相同的肝郁证候，即“异病同证“，故开展病证结合的肝郁证研究是肝郁证动物模型深化研究的方向所在。近年来，肝郁证病证模型研究已从单纯的证复制转向具体病证模型的制作，其中研究最多的是溃疡性结肠炎肝郁(脾虚)病证结合模型。顾氏等将大鼠每天经一定时间限制活动和束绑后肢3周后，再用5％醋酸灌注大鼠结肠制作出大鼠溃疡性结肠炎肝郁脾虚证模型，用疏肝健脾方药进行反证性治疗，结果模型大鼠各项指标均有改善，表明造模成功。谷氏等采用免疫法及束缚法，每天将大鼠四肢不定时捆绑8h左右，限制其自由活动，第2周开始禁食24h，10％水合氯醛腹腔麻醉后，将2，4，6-三硝基苯磺酸／乙醇液由大鼠肛门轻缓注入深约8cm肠腔内，造模成功后仍持续束缚，建立中医复合因素加西医免疫因素的病证结合的溃疡性结肠炎肝郁证模型。这种病证结合动物模型的出现，使得在西医疾病概念下的“同证异治“研究有了新的立足点和新思路。2肝郁证实质研究 长期以来，人们一直试图从多系统、多层次、多角度来诠释肝郁证的实质，阐明其临床变化相的物质基础。经过大量研究，现已探明肝郁证与下列几个系统变化关系密切。-2．1神经内分泌系统2．1．1神经系统 肝郁气滞证的发生机理与机体自主神经系统功能状态有十分密切之关系。20世纪80年代初，人们就认识到肝郁证病人大多存在自主神经功能紊乱，近半数以上的病人有交感神经亢进的状况。现已确认，自主神经功能失调是肝郁证病人出现情绪改变、心血管系统症状、消化功能不良、机体内分泌和代谢功能失调以及电解质平衡紊乱的主要原因之一。2．1．2神经递质儿茶酚胺包括肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)。儿茶酚胺水平与肝郁证的关系是近几年肝郁证实质研究最令人关注的内容。先前研究发现尿儿茶酚胺在肝郁化火的病人中有明显的增加，且证实肝气郁结证患者血浆NE、E含量有较大变化，偏烦躁型NE、E含量显著高于偏抑郁型和中间型，偏抑郁型显著低于中间型及健康人组，而肝郁脾虚证测定值则低于肝郁证组和健康人组。此外，一些研究通过测定中枢NE的主要代谢产物3一甲氧4-羟基苯乙硫脂盐(MHPG-S04)来判定中枢NE的含量，结果证实，肝郁证患者尿MHPG-S04较健康人显著降低，表明肝郁证患者中枢NE含量明显下降。鲁氏等用钳夹鼠尾激怒法复制肝郁证动物模型，检测了正常、模型及造模后给予柴胡疏肝散的大鼠脑干NE、5-HT、DA及离体阴茎组织NF含量，并进行交配试验观察性行为变化，结果模型组大鼠脑干NE、5-HT及阴茎NE含量明显升高，给药后有不同程度降低，交配试验模型组大鼠爬背潜伏期缩短，次数增加，但插入、射精潜伏期延长、次数减少，插入与爬背次数比值下降，给药后有不同程度恢复，均有明显的统计学意义。表明肝郁证模型动物性行为改变与中枢及外周单胺类神经递质的紊乱有关。在中枢神经系统中DA起着调控情绪的作用，毛氏等观察到，在各种递质中DA的变化最为显著，并在肝郁证的形成中起着重要的促发作用。2．2循环系统 微循环障碍是肝郁气滞证患者常见的病理变化。甲襞微循环检测是体外无创伤观察人体血微循环状况的主要指标之一．大量研究证实肝郁证患者甲襞毛细血管床数目减少、扭曲、排列紊乱、管径变细、血流缓慢、顶端瘀血呈粒缓流等，符合中医“气滞血瘀“之理论。血液流变学则是另一判定体内血流状态的指标，能较好反映血液流动性、变形性、凝固性和粘滞性等特性。目前已广泛用于血瘀证的研究，是反映肝气郁结、气滞血瘀较为灵敏的指标。李氏等检测了钳夹鼠尾激怒大鼠而致的肝郁证模型动物的血液流变学指标，发现模型组全血粘度、血浆粘度及红细胞聚集指数明显高于对照组，与肝郁引发的气滞血流不畅有关。顾氏等检测了溃疡性结肠炎肝郁脾虚证模型大鼠全血粘度的动态变化，发现其全血粘度在各切变率时均明显升高，支持上述结论。中医学认为，肝郁和血瘀是紧密联系的两个相关的病理过程，肝在生理上的特性和功能决定了其在病理上必然对瘀血产生影响，吕氏等用捆绑限制大鼠活动制作肝郁证大鼠模型，结果造模大鼠一般在第3～4日出现肝郁现象，肝郁大鼠前列环素明— 显降低，而血栓素明显升高，前列环素／血栓素比值明显下降，肝微区、胃微区血细胞灌注量显著减少。提示前列环素、血栓素平衡失调和微循环障碍的相互作用在肝郁致瘀中可能产生重要影响。2．3消化系统 肝主疏泄和脾主运化之功能密切相关，故肝气郁结常出现消化系统的临床征象。通过客观的胃电图检测可见，慢性胃病脾虚兼肝郁患者胃窦部波较低、胃收缩功能及排空能力下降，符合中医“肝郁脾虚“的理论。肖氏等检测了肝郁脾虚病人血浆NE、E及尿木糖排泄率并与健康人进行对比，结果表明肝郁脾虚证组血浆NE、E及尿木糖排泄率均显著低于健康对照组，并有明显差异。毛氏观察了肝郁证大鼠模型血浆胃动素、血清胃泌素变化，结果表明可在一定程度上反映胃肠运动状态的血浆胃动素显著持续升高，提示郁怒伤肝，木不疏土，导致机体释放调节功能紊乱，脾胃运化失常。其血清胃泌素水平明显低于正常，说明肝郁确实是引发脾虚的重要原因。2．4免疫系统 先前的研究发现肝郁证患者细胞免疫功能下降，并认为肝的主体功能应当包括现代医学的免疫系统功能。赵氏等检测了肝郁证动物模型溶血素、脾淋巴细胞转化率、白细胞介素2等指标，发现肝郁证模型鼠有明显的免疫功能低下，因而认为其是肝郁证的重要发病环节。彭氏等对正常大鼠进行二乙基亚硝胺(DEN)诱发肝癌后，发现脾T淋巴细胞转化增殖能力明显下降，在整个实验过程中均处于较低水平，与正常对照组比较有极显著差异，同时对DEN诱发肝癌大鼠施加肝郁脾虚刺激后，大鼠T淋巴细胞增殖能力较单纯诱癌组又有明显降低，提示肝郁脾虚因素能加重实验性肝癌的发生发展过程。2．5自由基代谢 自由基及过氧化脂质易在肝脏内产生。吕氏等曾观察了肝郁证大鼠模型肝组织、血浆丙二醛和红细胞超氧化物歧化酶水平的变化和模型动物肝细胞超微结构的改变，结果表明，肝郁模型大鼠过氧化作用增强，自由基清除能力下降，肝细胞受损；肝郁造模组大鼠肝细胞超微结构观察显示：线粒体较空白对照组明显肿胀，基质减少，线粒体部分溶解，内外膜结构不清，核膜模糊，染色质减少，细胞膜溶合，胞浆内成分严重脱落，肝郁服药组病理改变明显减轻，接近空白对照组。提示肝血调达在各类物质的代谢中起重要作用。肝脏是容易生成自由基及过氧化脂质的场所，肝组织细胞的损伤与自由基毒性反应极为密切。自由基介导了多种肝损伤，其共同特点是肝组织的产生增多而清除能力下降，故脂质过氧化增强、肝细胞破坏可能是肝郁证的重要病理基础。3述评与展望 迄今为止，中医对肝郁证进行了大量有价值的探索性研究工作，但尚存在着一些不容忽视的问题，须在以后的研究中加以解决。①理想的动物模型在肝郁证的研究中起着举足轻重的作用。目前所用CCl4注射或灌胃造成急性肝脏中毒反应制作动物模型，虽可模拟肝郁证相关临床表现，但不能据此说明模型结果的代表性。而采用激怒复制的肝郁证动物模型会引起应激反应，也非自然状态的损伤，故所得结果仍难令人信服。近年来，肝郁证病证结合动物模型已经引起许多研究者的高度重视，虽已取得一定成果，但还存在着一些尚待解决的问题，为此，应遵循中医基本理论，以整体观念为核心，采取多种方法模拟中医致病因素，复制出真正意义上的肝郁证动物模型。②关于肝郁证本质探讨。数十年来，中医对肝郁证本质的研究从未间歇过，对设想可能成为肝郁证本质的许多物质如激素、cAMP、cGMP、神经递质、微量元素等进行了大量研究，仅观察到与肝郁证本质有关的现象和事实，但未能明确阐释肝郁证的实质。目前，在研究中仍然存在着选取的一般指标项目较多，而特异性、敏感性均高的指标相对较少的现状，其中不少指标在不同证型之间有类似的改变，因而临床无鉴别价值，如血液流变学指标，其异常既可见于肝郁证之本证又可出现于肝郁证之标证，即是最好的佐证。故在今后的研究中，应选取灵敏性、特异性均高的指标，进行多重比较研究，找出真正为肝郁证所特有的诊断筛选指标。随着现代科学技术的发展，采用现代科技手段从基因分子水平来把握肝郁证发生和演变的基本规律，方有可能在基础研究方面取得重大突破，进而阐明肝郁证的本质，推动临床治疗学更好地向前发展。摘自：《中医药信息杂志》文/杨文明 陈彪 鲍远程 杨兴涛 汪美霞