古典医籍论“肺”解剖生理考辨

不少人认为中医之“肺”即代表现代解剖学所述的呼吸系统。笔者认为，肺的位置从现代解剖学所述，肺位于胸腔内，纵隔的两侧，左、右各一。《灵枢·九针论》曰：“肺者，五脏六腑之盖也。”明·章潢图论(古今图书集成卷艺术典)引脏腑全图说：“喉管下有肺两叶，为华盖，盖诸心脏腑。”明·赵献可《医贯·形景图》曰：“喉下为肺，两叶百莹，谓之华盖，以蒺诸脏。”所谓“盖”及“华盖”，均系形容位置最高之意，就是说肺位居五脏六腑之首。《素问．针禁论》曰：“刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆。”“缺盆”即锁骨上窝，肺尖高出锁骨内侧l／3，约2~3，若刺锁骨上窝凹陷处，可刺破肺尖，致气外泄，而使人产生喘咳逆等症状，也就是说中医认识到肺是位于胸腔之中的器官，《难经·三十一难》曰：“心者血，肺者气，……故令心，肺在膈也。”这就更说明了心主血液循环，肺主一身之气，故心肺都位于膈肌之上。《难经·三十五难》也曰：“经言心营，肺卫，通行阳气，故居在上。”由此可见，中医对“肺”的位置描述，确系源于对肺脏器官的解剖观察，所述与现代解剖学基本相符，故笔者认为：中医的“肺”即现代解剖学的肺脏器官，当无疑义。1肺的形态 据现代解剖学所述，肺一般呈圆锥形，左右两肺都可分为上部的肺尖，下部的肺底，外侧的肋面，内侧的纵隔面及二个面交界处的前、后、下三个缘。《难经．四十二难》曰：“肺重三斤二两，六叶两耳，凡八叶，”元·滑伯仁在《十四经发挥》中也日：“肺之为脏，六叶两耳。”所谓“六叶两耳”，显然与肺脏的形态不符，明·章潢《图书编》引脏腑全图曰：“喉管下有肺两叶。”明·赵献可《医贯‘形景图》曰：“喉下为肺，两叶百莹。”可见明代即已纠正了肺有“六叶两耳”的错误说法，而明确指出了肺有两叶，即左右两肺。清·王清任通过实地解剖观察，不仅再次纠正了《难经》认为肺有“六叶两耳”的说法，并且对肺的形态和气管、支气管、细支气管的分布情况作了形象而较准确的描述。他在《医林改错》中曰：“肺两叶大面向背，上有四尖向胸，下一小片亦向胸，肺管下分为两权，入肺两叶，每权分为九中权，每九中权分九小权，每小权长数小枝，枝之尽头处，并无孔窍，其形仿佛麒麟菜。这里所曰的“肺两叶大面”，似指肺的肋面而言；“下一小片”可能是指左肺下方的肺小舌；“肺管”即气管，下分权为左右支；支气管各入左右两肺，所谓“中权”“小权”等指的应是肺内支气管的各级分枝；“小权”当指细支气管而言：“麒麟菜”又名鹿角菜，长于海滨砂石之间，分枝如权，末端钝圆，以它来形容支气管树的形态，真是恰到好处，虽然由于历史条件的限制，中医对肺的形态的描述不甚详尽，但就上述记载来看，也是以后证明其所述的“肺”，就是现代解剖所述的肺脏器官。2肺的结构 肺质轻松柔软，富有弹性，肺内含有空气，故比重较轻，能浮于水。肺的主要结构是由肺内各级支气管和无数肺泡所组成，支气管在肺中，不断分支，形成支气管树，吸气时，肺体积增大，呼气时，肺体积缩小。对于支气管树的形象，前面已经提到王清任已作过形象而较准确的描述。元·滑伯仁《十四经发挥》曾曰：“肺……中有二十四空，行列。”明·李梃《医学入门·肺脏赋》也曰“叶中有二十四孔。”行列，分布诸清浊之气。”古人还曾认为肺下有透窍。这些错误的说法，明·张景岳即已予以纠正，他在《类经图翼》中就指出了肺“下无透窍”，王清任在《医林改错》中也再次指出“肺下实无适窍”，亦元行气之二十四孔。”《难经·三十二难》曰：“肺得水而浮。”“肺热而复沉。”张景岳《类经图翼》曰肺“虚如蜂窝，下无透窍，吸之则满，呼之则虚。”王清任《医林改错·亲见改正腑腑图》曰：“其内所存，皆轻浮白沫，如豆腐沫，有形无体”《医藉考》卷16载僧幻云《史记标注》引“存真图”曰：“至若蒙干多病嗽，则肺且胆黑……。”《素问·针禁论》曰：“剌中肺，三日死，其功为咳。”诸如上述所记，说明中医也认为肺内有支气管树，肺是质地轻松的含气器官，肺的体积可随吸气，呼气而增减，也认识到肺的损伤病变会引起咳嗽，而多咳嗽之症者，其肺的颜色等也将发生变化。很明显，这些描述都是实地解剖观察肺脏器官的结果。如是，中医之“肺”即现代解剖之肺脏器官，实无庸置疑。3肺的功能 据现代医学的认识，肺的功能不仅仅是完成气体交换，吸入氧气，呼出二氧化碳，而且肺还积极参与某些物质代谢，并在将不饱和脂肪酸合成前列腺素，灭活5-羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱和缓激肽及将肾脏产生的肾素激活成高活性的血管紧张素Ⅱ时会影响到体循环。呼吸系统中的鼻，不仅是通气器官，而且还有嗅觉的功能；咽是呼吸、消化共用的通道。吞咽时，会厌有遮盖喉口，防止饮食误人气管的作用；喉不仅是通气管道，而且喉腔中的真声带，在受到肺呼吸时进出空气的冲击下，可以发出声音，故喉还是发音器官；喉下连气管，气管及支气管等主要由气管软骨环组成，也是通气的管道。肺的功能可受中枢神经系统特别是大脑的影响。中医对“肺”的功能认识，所指较现代医学更为广泛，然其对鼻、咽、喉、气管、肺的功能的描述，却有不少正与现代医学所述相合，这不仅说明我国古代，在科学技术条件极不发达的情况下，就作出如此精确的描述，确令世人瞩目和钦佩；而且也说明古人对肺功能的描述，确是以解剖所见之呼吸器官为依据的。尽管也有与现代医学不尽相符之处，但这是由于历史条件所限之故，我们决不能“因词害意”而否定中医对“肺”的解剖的伟大成就和卓越贡献。《灵枢·本神篇》曰：“肺不藏气，气舍魂，肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息。”《素问·阴阳脏象大论》曰：“天气通于肺。”《灵枢·脉度篇》曰：“肺气通于鼻。”“《难经·三十七难》：“故肺气通于鼻，鼻和则知香臭矣……。”《难经·四十难》也日：“肺主声……。鼻者，肺之侯，而反知香臭……。”南齐-褚澄《褚氏遗书》曰：“肺以通气”这些记载都说明了肺是人体的呼吸器官，完成气体交换的功能；鼻是呼吸系统的起始部，并有嗅觉功能；肺呼吸中的空气出入，可以引起发声；肺的疾病可表现鼻塞不通，气喘，桶状胸及呼吸困难等症状。对于咽与喉的位置关系及功能等，古人由于解剖观察不详以及解剖条件的限制，也曾有过错误的见解，如《医藉考》卷16载僧幻云《史记标注》引“存真图”曰：“喉中有三窍，一食，一水，一气。”明·章潢《图书编》也有所谓喉有三窍之说，即“见喉咙排三窍，日水，日食，日气。”这一误解，早被古人纠正，如宋·沈括在《梦溪笔谈》(津逮秘书本卷26)中即已指出：“古人言人有水喉、气喉者，亦诊说也。世传欧希范真五脏图亦画三喉，盖当时验之不审耳，水与食同咽，岂能就口中遂分为二喉?人但有咽，有喉二者而已，咽则纳饮食，喉则通气。”就连章潢《图书编》在提出“三窍”之说后，也立即推断出此说之误，他说：“相推惟水食同一窍，走胞中，入胃上口。一窍通肺。”如此见解，何等精确，实无懈可击。此外，晋·皇甫谧《甲乙经》对此也有正确的描述，他说：“喉咙，空虚也，可以通气息焉。……喉咙与咽并行，其实两异，而人多惑也。”清·王清任《医林改错》也说过：“古人谓舌根后名日喉，喉者候也，候气之出入，即肺管上口是也。其谓“肺管”即气管，所说也甚精确。明·赵献可《医贯》对于咽、喉、气管、食管、会厌等器官的位置结构和呼吸与进食时彼此之间的协调动作，更作了极为精确的描述，他在《医贯》中说：“咽喉二窍，同出一脘……喉在前主出，咽在后主吞。喉系坚空，连接肺本，为气息之路，呼吸出入，下通心肝之窍，以主诸脉之行气之要道也，咽系柔空，下接胃本，为饮食之道路，水谷同下，并归胃中，乃粮运之关津也。二道并行，各不相犯，盖饮食必历气口而下，气口有一会厌，当饮食方咽，则会厌中垂，厥口乃闭，故水谷下咽，了不犯喉。言语呼吸，则会厌开张，当食言语，则水谷乘气，送入喉咙，遂呛而唉矣。”《灵枢·肠胃篇》也曰：“会厌者，喉之上套，所以分别咽喉……喉乃肺之窍，以司呼吸者也。”至于《素问·宣明五气论》关于“肺藏魄”的说法，所谓“魄”指是人的精神意识活动，怎么与肺有关呢?又如《素问·阴阳脏象大论篇》曰：“忧伤肺。”《灵枢•本神篇》曰：“肺喜乐无极则伤魄。”笔者认为，这些论述是说明中医认为“肺”的疾病可以出神经精神状态的改变，而高级神经精神活动也能影响肺的功能，这也是与现代解剖生理学的认识相符的。对于肺和血液循环系统及五脏六腑的关系，中医也有过较为正确的描述，如《难经·一难》曰：“十二经中皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也?然：寸口者，脉之大会，乎大阴之动脉也。人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息脉行六寸。人一昼夜凡一万三千五百息，脉行五十度，周于身，漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行阴二十五度；故五十度复会于乎太阴寸口者，五脏六腑之所终始，故取法于寸口也。”近代名医张锡纯是这样解释的，他在《医学中衷参西录》第二册中说：“按人之脏腑皆有血脉管与回血管。其回血管之血，由心至肺将碳气呼出，是诸脏之回血管至此而终也。迨吸进养气，其血仍赤，归于心而散布于诸脏腑，是诸脏腑之血脉管自此而始也。故曰五腑六腑所终始也。为肺能终始诸脏腑，是以诸脏腑之病，可于肺之寸口动脉候之，而寸口之动脉逐可分其部位而庄诸脏腑矣。”此段论述，将肺的气体交换，大小循环与脏腑的关系，描述得十分确切，更与现代解剖生理学的论述十分相似。本文在对中医文献复习的基础上，结合现代解剖学知识，对中医对“肺”的解剖生理的认识进行了初步探讨，并提出了中医所谓之“肺”基本上就是现代解剖学所指三肺脏器官的观点。由于笔者志大才疏，加之中医文献浩如瀚海，难免会有疏漏，甚至谬误之处，恳请医界同仁给予斧正。摘自：《中医药学刊》文/刘小敏 赵志冬 章正祥