一、祖国医学对病毒性肝炎的认识
中医一般认为黄疸型病毒性肝炎是属于"黄疸"范畴的病变。但是，黄疸不一定就是病毒性肝炎，需要辨病。无黄疸型病毒性肝炎颇似中医的"肝郁"、"胁痛"，这是依据《内经》："肝病者，两胁下痛"。"肝病头目眩，胁支满，三日体重、五日而胀、三日腰脊少腹痛，胫酸"等文献所描述的症状而认识的。但病毒性肝炎还具有食欲不振（纳呆），恶心，腹胀，便溏等消化系统症状。在初期也可有畏寒、发热。因而有人把病毒性肝炎归属于中医的"脾病"。这个问题有过争论，我们认为肝的部分生理功能与"脾"密切有关。《金匮要略》说："见肝之病，知肝传脾"。指出肝病会影响到脾，是有指导意义的。
黄疸最初称为"瘅"，如《内经》说："湿热相交，民当病瘅"。关于瘅的记载最早见于《山海经》。《伤寒明理论》解释为"瘅者黄也"，瘅与疸同音，古相通用，自后汉张仲景以后，渐多改为黄疸。
最早的医籍《内经》已有关于黄疸这一病证的描述：如《素问》"溺黄赤安卧者黄疸"，"目黄者黄疸"。《灵枢经》疾诊尺篇："身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而X者不嗜食"。在经脉篇中记有："足太阴，足少阴所生病皆能发黄疸"。这是由于脾湿胃热交互郁结而成，因湿热闭藏于脾，脾主四肢为四运之轴，而脾所留滞的湿热藉四运之力，运输于外，因而发生黄疸，故经云湿热相交民当病疸也。《伤寒论》阳明篇："伤寒七、八日身黄，阳明发黄"。《金匮要略》记有："然黄家所得，从湿得之"。又说："肾劳而热为女劳疸，湿热伤脾，而为谷疸"。并记有"跌阳脉紧而数，数则为热，热则谷消；紧则为寒，食而为满，跌阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱身体尽黄"。《沈氏尊生书》说："天行疫厉以致发黄者，皆谓之瘟黄"。三因方谓："各种黄疸都与水食有关"。《医宗必读》"黄者中央戊己之色，故黄疸多属太阴脾经，脾不能胜湿，受挟火热则郁而成黄"。《证治准绳》谓："黄疸乃脾胃气虚，感受湿热，郁于腠理，淫于皮肤，蕴积成黄"。《医学心悟》认为"谷疸、酒疸、黄汗为阳黄。女劳疸为阴黄。……黄疸者目珠黄渐及皮肤黄色，此为湿热壅遏所致，湿蒸热潮黄色成矣。然湿热之黄，黄如桔皮柏皮间火气而光彩此名为阳黄。又有寒湿之黄，黄为熏蒸色暗不明，手足厥冷，脉沉细此名为阴黄"。黄疸的分类由汉、隋、唐、宋以来有五疸、九疸、三十六黄之多，颇为详尽。明张景岳主张舍繁从简，他按黄疸的症候群，根据其性质分为阳黄及阴黄两大类。
病毒性肝炎系全身性感染，而以肝为主要受侵袭脏器的疾病。肝主藏血，性喜条达，脾主运化，性喜温煦，湿热之邪，侵犯肝脾，肝气郁结则瘀凝，脾运不健则湿滞，且肝与胆，脾与胃、脏腑相连，又为表里，脏病及腑是较自然的。尤其湿热累及于胆，致使胆失疏泄，则胆法渗溢，成为黄疸。临床上常以黄疸程度的深浅，持续时间的久暂，作为衡量预后的指标之一，实践证明确有参考价值。
无黄疸型病毒性肝炎，在祖国医学中怎样认识呢？在国内曾有不同的看法；由其临床辨证来看，多倾向于"肝郁"、"胁痛"、"谷疸"的范畴。《内经》刺热篇载有："肝热病者，小便先黄，腹痛多卧……胁满痛"。这是指肝热气郁所引起的胁痛，痞块肝气郁滞。又说："肝脉贯膈布胁肋，足厥阴肝经之络，令人胁痛"。《巢氏病源》说："邪气客于足少阳之络，令人胁痛"。《症治汇补》说："湿热郁火，风令外侵皆令胁痛。……凡胁痛日久不愈者，乃痰郁结成积块，肝积曰肥气，病在左。肺积曰息贲，病在右，发作有时，皆肝木有余"。《症因脉治》"有疠气胁痛之症，病起仓卒暴发寒热，胁肋刺痛，沿门相似，或在一边或在两边，痛之不已，所谓疠气流行之疫症"。可知有肝病常胁痛，肝为刚脏，易动难静，受内外之邪所伤，则肝失其条达之性，肝气横溢，不独本脏受病并能波及他脏。
（一）病因病机
1．病因：
（1）外感传染病：孙思邈："凡遇时行热病，多必内瘀著黄"。《沈氏尊》生书："有天行疫疠，以致发黄者"。《医学入门》："治时行及瘴疟疫疠，急发黄"。缪仲醇谓："凡黄有数种……误食鼠粪亦作黄"。似说出钩端螺旋体病与黄疸的关系。这是指外因方面。
（2）饮食因素：张仲景首先提出"谷疸"，指出饮食与黄疸的关系。《圣济总录》释："失饥饱甚，则胃中满塞，谷气未化，虚热熏蒸，遂为谷疸"。以后医家均很强调饮食因素对黄疸发生的重要性。
（3）饮酒：张仲景指出的"五疸"、"酒疸"是其中之一。《巢氏病源》："夫虚劳之人，若饮酒多，进谷者少，则胃内生热，……则身目发黄"。孙思邈谓："夫发黄，多是酒客"。
（4）血瘀：血瘀可以致黄疸，这首先是《伤寒论》提出的。"太阳病身黄……血证也，抵当汤主之"。《医学传灯》："女劳疸者，身黄加以额黑也……皆蓄血之所致也"。《沈氏尊生》："又有瘀血发黄，身热，小便自利，大便反黑，脉芤而X。当用药下尽黑物为度（宜桃仁承气汤）"。
（5）虚劳：虚劳可致黄疸，如张仲景说："男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤"。又《景岳全书》谓："阴黄之病，何以致之？盖必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外"。钱镜湖《辨证奇闻》谓："女劳疸，其证肾气有损，致成黄疸"。这些是内因，也是致成黄疸的原因。
2．病机：发黄的病机，各家解释不一，主要论点为《内经》所提出的："湿热相交，民当病瘅"。朱丹溪用"XX相似"来比喻湿与热发黄的道理，提示我们湿热为黄疸的主要发病机制，前人研究形成湿热的成因，当推清代温病学派。薛生白说："湿热病属阴明，太阴者居多，中气实者则病在阳明，中气虚者则病在太阴。……要之湿热病邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多太阴阳明受病。……膜原者必通肌肉近胃府，即三焦之门户，实一身之半表半里，邪由上受，直趋中道，故病变多发膜原。太阴之伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪非由脏及腑之谓。若湿热之症，不挟内伤，中气实者其病必微，或先因于湿，再因饥劳而病，亦属内伤湿，标本同病，然劳倦伤脾为不足，湿邪亭滞为有余。
由上述可以看到薛氏对湿热的成因及感染途径都作了详细的叙述。王孟英又补充湿邪停聚为有余之说；谓："脾伤湿聚曷云有余？盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣"。
按薛、王二氏的论点，太阴、阳明的湿热成因，除少数患者从表伤者外，饥饱劳逸为产生湿热的主要原因。所指饥饱劳逸者，皆是违背了《内经·上古天真论》的："饮食有节，起居有常，形与神俱"的摄生要求。在这里也反映出"病从口入"的一途。
祖国医学认为病毒性肝炎的病因主要为湿热所致，经口传染的，而何以有黄疸型及无黄疸之分呢？我们的看法是：正如《内经·天元正纪大论》歧伯所说："五气之常太过不及发异也。……太过者暴，不及者徐，暴者病甚，徐者为病持"。岐伯此论概指一切疾病的发病规律，湿热症、黄疸、胁痛、脾胃内伤等，亦不越此范围。
仅就黄疸型和无黄疸型病毒性肝炎来说，黄疸型病毒性肝炎常常是发病暴而且甚（重）。无黄疸型病毒性肝炎则相反，多发病徐缓，病程持续日期长，二者的常例是前者，发生危险多，且在出现黄疸症后，或略后一些时间。至于后者很少在发病初期有暴甚者，多在久治不愈后发生不良后果。
太过者有余，不及者不足，我们理解黄疸型属于有余，无黄疸型为不足。但有余和不足，常常是互相依附，同时存在着的。正如《内经·天元正纪大论》所说："有余而往，不足随之，不足而往，有余从之"。所谓往者去也，事物在发展运动中，体现太过和不及的变化规律。例如无黄疸型病毒性肝炎，在初期发病一般是属不足，假如久治不愈，到末期往往是出现有余，末期肝硬化腹水，就是不足之中的有余。患者气血日衰体力日下，在不足之中出现的有余，它和有余之中的不足完全相反。有余和不足，有正常情况下，也是同时存在，这种变化是消息盈亏的运动的结果。
（二）临床症状及症候分型 病毒性肝炎的一般症候为全身乏力，胃脘胀满、纳呆、恶心，厌油食，大便燥结，有时溏泻，呈白色或灰白色（黄疸型），尿黄色或深黄色，甚至赤X，左胁胀痛，拒按，背X，肝脾肿大等症。根据临床所见，一般分为黄疸型和无黄疸型；黄疸型分为阳黄及阴黄二种。
1．阳黄症：黄色鲜明，若桔子色，身热烦渴或骚扰不安，消谷善饥，恶心。小便赤X热痛，大便秘结或溏泻，胁痛身体瘙痒，全身倦怠，脉洪滑或弦数有力，舌苔黄腻或干燥，舌质发赤。
2．阴黄症：黄色暗晦如烟熏，神思困倦，语言轻微，畏寒少食，四肢无力，胁痛，背痛，大便时溏时燥，以溏为多见，喜静恶动，脉虚软或细弱无力，舌苔白腻或光滑。
无黄疸型病毒性肝炎，一般不易诊断，在临床辨证上，多采用综合鉴别方法。
（1）实症：常见于初发的时候，一般病程较短，心中烦热，胃脘胀满，纳呆或厌食，时冷时热，右胁痛，拒按，头痛头昏，失眠多梦，大便秘结，小便有时不利，舌苔黄腻，舌质赤，脉象弦实或弦数有力。
（2）虚症：多为病程迁延一个阶段的，身体衰弱，精神不振，倦怠无力，体乏，头晕，失眠，多恶梦，消化不良，纳呆，嗳气，腹胀，心跳气短，右胁胀痛，肝肿大。舌苔白腻或光滑，脉弦细无力或弦数而软。
二、治疗方案
治疗总则是除湿清热。黄疸型病毒性肝炎的治疗，必先清除黄疸，再用清肝化郁之剂，或在消除黄疸的同时，佐以疏肝化郁之药。阴黄则宜湿补行湿为主，阳黄则以清热利湿通二便为主。
无黄疸型病毒性肝炎有治疗，应根据脉、苔辨别虚实，而用清热开郁，养脾舒肝，解毒活血利湿为主的方法；苦辛淡渗法兼通泄法；或苦辛淡清法。在实证时以清肝化瘀泄热和胃之剂；虚证宜用补气和胃、疏肝化瘀为主的药物。
分类 黄疸色泽 寒热 汗 头身 胸腹 饮食 大便 小便 舌苔 脉象
黄
疸
型 阳
黄 黄色如桔皮柏皮而有光泽 发热 但头汗而身无汗 常烦躁不安 腹满 厌油食，烦渴 秘结干硬 不利热痛 黄腻干 洪滑有力
阴 黄
黄如烟熏色暗而不明 畏寒而不发热 常自汗 精神不振，喜静恶动，乏力 心下硬按之痛，胁痛 口淡、乏味、食少 大便不实 自利 白腻光滑 沉细无力
无 黄 疸 型
实 证
无 有时有热 不定 头晕头痛，烦燥背X 腹满，胁痛 纳呆，烦渴 燥结 不利或正常 黄腻 弦数有力
虚 证
无 少见 少 倦怠无力、精神不振 心下硬，胁痛，腹胀 消化不良，纳呆 溏或正常 自利 湿浊白腻 弦数无力
病毒性肝炎的治疗，以服药为主，但必须配合卧床休息及饮食疗法。
一、对肝硬变的认识
肝硬变在祖国医学上，相当于"膨胀"、"黄疸"、"积聚"三门。《内经》厥阴病篇："肝病目眩，胁支满、肝胀者、胁下痛"。水胀篇："膨胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄、腹筋起，此其候也"。按前者指的是肝病了目眩，胁下闷满，肝肿大则胁痛。后者则说"腹大"是指腹水，色苍黄是描写因肝病而发生了黄疸。"腹筋起"是因门静脉循环受到障碍，而诱起静脉怒张。
《金匮要略》积聚篇："凡有形有物，痛有定处，积而不散，推之不移，此称为积，病在血分……"。《医门法律》："凡症瘕，积块、痞块，即成胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀"。
通过以上的论述，我认为积聚和膨胀，是肝硬变的发生和发展过程的不同阶段和临床表现。
（一）病因病机
1．病因：喻嘉言著《医门法律》说："凡有症瘕、积块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀"。这虽然不是专指肝硬变而言；但认识腹水的形成，与腹腔中的症瘕积块有关；而且喻氏认为胀病不外气结，血凝、水裹、这是一个很大的发现。
对臌胀的形成，李X说："盖脾居中，能升心肺之阳，降肝肾之阴，今内伤外感，脾阴受伤，痰饮结聚，饮食之精华不能传布，上归于肺，下注膀胱，故浊气在下，化为血瘀，清浊相溷、坠道壅塞，郁久成热，热化成湿，湿热相搏，遂成臌胀，或在脏腑之外，或在荣卫之分……亦归于脾也"。万密斋说："阴阳愆伏，营卫凝滞，三焦不能宣行，脾胃不能传布，胀满之所由生也"。指出脾阴受伤，荣卫凝滞，遂道壅塞是形成臌胀的重要环节。综合上述论述，我们认为肝硬变的病因，有以下几个方面：
（1）饮食不节，饥饱劳逸为其常见原因。
（2）湿热郁滞：湿邪为六淫最甚者，湿热郁遏为黄疸和主要成因。
（3）血吸虫病、肝吸虫病：在南方多见，陈士铎论及虫臌的证治，说明古人很早已经注意了这方面的情况。
（4）饮酒：长期大量嗜酒，常常是本病的原因。
（5）七情：忧思伤脾，郁怒伤肝，惊恐伤肾。病毒性肝炎、肝硬化病人多有性情的改变，七情的变化对预后有一定影响。
（6）黄疸型和无黄疸型病毒性肝炎，由于误治或其他原因：常常反复发作，久治不愈，而形成迁延或慢性化。
2．病机：本病以肝为主，进而累及脾肾。肝为血脏，性喜条达，肝病则郁而不达，气滞而血瘀，迁延日久则成症瘕积块，肝气失疏，横逆犯脾，脾胃受侮，导致"脾虚之甚"，运化失职，以致清阳不升，津液失于输布，浊阴不降，水湿不得转输，于是"清浊相混，隧道不通……湿热相生，造成胀满"。《素问》所说："浊气在上，则生X胀"。
臌胀多系由肝病或血吸虫病等引起的单腹胀，并与长期嗜酒、营养不良和精神因素等有关。这些原因均能损伤肝脾，而致疏泄，运化功能失常。肝气郁结，血行瘀滞，壅阻肝脉而成症结。脾之运化失职，气滞湿阻，水湿内蕴，或因湿郁化热，而致湿热壅积中焦。气、血、水三者交相搏结，逐渐形成膨胀。湿困日久，脾阳受损，渐及于肾，脾肾阳虚，则水液的运化输布更为不利，臌胀益甚。如湿热久蕴，可以耗伤阴精，或久病体虚，劳欲过度，精血内亏，则不能养肝，故病久多见肝肾阴虚。总之本病为肝、脾、肾三脏同病。气、血、水三者互相交结，本虚标实，错综并见，严重者因正气不足，水湿热毒深至，可以引起昏迷。
（三）临床症状及症候分型 浙江省中医研究所潘澄濂将肝硬变分为积聚型及臌胀型二型。
1．积聚型：
（1）肝郁血瘀证：肝脾区可有压痛，脘腹痞胀，食后加重，口苦，纳呆、大便秘结或不畅，小便常黄赤或有衄血，舌边紫，脉象弦细或弦滑。
（2）脾虚气阻证：面色苍黄，肝脾区隐痛，乏力，纳差，厌油食，腹满，肠鸣矢气，大便常溏，下肢轻度浮肿，舌边现齿痕，质淡或代灰，舌苔白腻，或薄白而垢，脉象濡细。
2．臌胀型：
（1）血瘀壅滞证：面色萎黄，皮下出现红缕赤痕，常有齿衄、鼻衄、腹胀绷急，青筋暴露、胁痛、溲赤便燥，舌质红多代紫，苔黄白相兼而不润，脉象弦数。
（2）脾虚水聚证：面色苍黄，神疲乏力，腹胀如鼓，动摇有水声，纳差，朝食不能暮食，便溏、溲短少，肢冷或下肢浮肿，舌质淡或边代灰，苔白腻或灰白，脉细弱或濡细。
（3）湿热蕴结证：巩膜皮肤黄染、发热、口干苦、纳呆、腹胀如鼓、溲黄赤，便秘结或先硬后溏，可有衄血，舌质红，苔黄糙，脉象滑数。
（4）肝肾衰竭证：面色晦暗，神倦懒言，气急，腹大膨满，青筋暴露，下肢浮肿，腰围酸痛，溲少，阴虚者多伴有低热，心烦，夜寐不安，舌质紫暗，脉象弦细。
肝硬变腹水的重症，在治疗中常常用峻烈泻剂为主要方剂，这是一种治疗手段，然而辨别其虚实确系关键，医籍中的辨别虚实方法，以李士材的看法比较妥当，他说："阳症必热，热者多实；阴症必寒，寒者多虚。先胀于内而后肿于外者为实；先肿于外而后胀于内者为虚。小便赤黄，大便秘结者为实；小 便清白，大便溏泻者为虚。脉滑数有力者为实；脉浮弦细X者为虚。红色气粗者为实；色瘁气短者为虚。凡实证或因六淫外侵，或因饮食内伤，阳邪急速，其发必暴；凡虚证或情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，故治实易，治虚难"。提示我们虚实的辩证是关系重大的，肝硬变腹水也不都是实证，而猛浪的峻泻，常常有不可收拾的后果，这是临床实践中必须要把握的。
二、肝硬变治疗方案
肝硬变是一种慢性全身性疾病，尤以肝郁，脾虚，肾损为突出，因此，除出现腹水外，在治疗方面以柔肝、健脾、益肾分别作为各个阶段的基本方法。常选用鳖甲、柴胡、桃仁、红花、莪术、三棱、白芍等具有活血和消积作用的药物，组成为柔肝药。选用党参、苍术、黄芪、茯苓、山药、砂仁、香附等具有补气和理气作用的药物组成健脾药。选用地黄、石斛、枸杞果、麦门冬、菟丝子、山萸肉、附子等具有育阴或通阳作用的药物组成益肾药。还选用黄连、黄柏、茵陈、大黄、白茅根、板兰根、金钱草、金银花、连翘、郁金等具有清热解毒利胆渗湿的药物，以治湿热蕴结证。这是指积聚症的治疗，但需根据辨证分别主次，选择应用。
关于肝硬变腹水（臌胀）的治疗，国内各家看法不一。更多的人遵循《内经》"大小便不利者，先治其标"。"开鬼门、洁净府"的治则。考虑利尿导泻，是急则治标的常用方法。"鬼门"即玄府汗腺，"净府"即膀胱，开鬼门即发汗，洁净府即利小便。二者的使用原则是；肿在身半以上者当发汗，肿在身半以下者当利小便，上下分消，使阴阳平治，水气可去，如其不效，则当通大便。我们主张辨证施治，虚则补之，实则泻之，结合脉、苔、症亦可补攻兼施。
