摘 要 现代医学对冠心病的诊断较为可靠,但结合中医对冠心病早期、无创、敏感的诊断方法,尚未形成常规,本文依据内经“有诸于内,必形于外”的理论,冠心病亦可通过经络形诸于外,形成四诊之征,从而不断探索中医诊断冠心病的规律。本文探讨望诊其中包含察舌,观耳垂皱褶征、脉诊等内容,以寻求中医对冠心病的诊断规律,并通过对诊察的分析,提出中医诊断冠心病的具体条件。同时也认为舌象及观耳褶是冠心病中医辨证施治较为可靠的客观指征,而对脉象的准确诊察尚存在一定的困难,需进一步完善。
关键词 中医诊断 冠心病
冠心病是严重危害身体健康的常见多发疾病,近年来通过中西医结合,根据现代医学有关生理、病理衍变过程,对照祖国医学类似冠心病病因、病机、治疗的描述,对冠心病的临床诊断总结出不少新的规律和客观指征,为了提供有关这方面的资料,本文试图就冠心病的中医诊断,作一简要探讨。现代医学对冠心病的诊断较为可靠,但结合中医对冠心病早期无创敏感的诊断方法还较少,随着中西医研究工作的进展,寻找新的客观诊断指征,是继承和发扬中医诊断学的一个新课题。据《内经》“有诸于内,必形于外”的理论,冠心病亦可通过经络形诸于外,形成四诊之征,从而不断探索中医诊断冠心病的规律。1望诊1.1舌诊1.1.1察舌质、舌苔:郭氏等1对100例冠心病患者进行观察,发现舌质红赤、紫暗或兼瘀斑者占59%,淡紫而胖者占41%,故冠心病以紫舌者多见,与国际和平医院发现冠心病舌紫者占84%,可疑冠心病舌紫者占85%。结果基本相符。西苑医院陈可冀指出2:四诊尤其是舌诊是中医诊察之重要手段。老年人冠心病紫黯舌与红绛舌有一定比例,说明有阴虚与瘀血证之存在,而舌苔变化老人则以白腻苔最多,此与气阴虚衰关系密切。血气分析亦证明紫舌者确实存在血氧含量明显下降,其Pco2,血氧饱和度明显低于淡红舌组,而肺泡动脉氧分压差高于淡红舌组。舌质的变化对急性心肌梗塞病情的进退同样有重要的诊察意义。中国医学科学院阜外医院3对100例急性心肌梗塞的观察表明,在发病早期舌质颜色偏暗或紫色占93.0%,有瘀斑点的33%,而再梗塞患者舌质有瘀斑点的可高达50.0%。合并心室壁瘤的则更高,为62.5%。北京市宣武医院、中医研究院广安门医院4。观察发现急性心肌梗塞并发心力衰竭和心源性休克患者舌质的变化一般发病初期以黯舌为主,分别占92%、94.4%。随病情好转,黯舌有不同程度的减轻,四周后部分恢复正常,分别下降到63.7%、56.3%。同时舌质的变化也可反映瘀血程度之轻重,如一例男性患者发生阿——斯综合征,呼吸心跳停止达二十余分钟,经抢救复苏成活,其舌质始终成紫黯。观察急性心肌梗塞患者的舌苔,也可以发现病情的变化是循着一定的规律的:苔由腻而转为薄白苔为顺象,多提示病情较轻浅。若苔由白而灰,由灰变黑或呈黄褐腻、或厚腻久久不退者多为危象,示邪深病重,若舌苔骤退、骤无、不由渐而退,呈舌光或花剥苔者,示胃气将绝,病多危候。初期即呈黄厚腻,黄褐腻,腻垢苔者,示病情复杂往往有合并症,以伴心力衰竭及心源性休克为多。上述结果表明,中医的“舌是心之外候”这一理论特点,为判断冠心病之顺逆及预测患者之生死提供了重要依据。近年来关于冠心病与舌质的一些研究均提示舌象的改变有可能作为机体循环功能,特别是微循环状态一个较敏感的指标,实践证明舌象的变化已显示出临床对冠心病诊断、治疗及预后的参考价值。1.1.2察舌下筋脉。黄氏等5依据前人“如见舌下筋脉粗胀,作青紫,甚则带紫黑色,大多数为瘀血之证”之说,对30例急性心肌梗塞患者舌下筋脉进行了观察,(正常人舌下筋脉中央为舌系带,其两旁为平直伸展于粘膜下的小静脉大约为系带的2～3倍)按其反映瘀血的轻重程度,大致分为如下四级。第一级:舌下两侧瘀筋增粗,作青紫色;第二级:除具有第一级改变外,尚于增粗瘀筋的周围有紫纹分布或瘀筋迂曲;第三级:除具有第二级改变外尚于增粗瘀筋的周围有散在突起呈点状扩张的血管球。严重时可集聚呈葡萄样串珠状;第四级:舌色紫暗,舌边尖有瘀斑,并可以兼有第1～3级中部分瘀血见征。
本组30例中,有25例具有舌下瘀筋增粗及舌质青紫瘀斑等。且上述所见到的增粗的瘀筋、紫纹、扩张的血管球状突起及舌色青紫等,均可随着应用活血化瘀方药后,在疼痛缓解、病情好转时而有所减轻或完全消退,但对其舌上的瘀点瘀斑则较难以全部消退。有鉴于此,黄氏等认为舌下瘀筋及其状态可以作为急性心肌梗塞时早期气滞血瘀之见证,并可供临床辨证用药时较为可靠的客观指标之一,且其部位又在薄膜之内,明晰可辨,检查方便,在临诊中,颇有价值。1.2观耳褶征:1973年,国外Frank提出5:早发心血管疾病伴有耳垂皱褶者较多,并认为这种征象确与冠心病有关。丁常伦等7对48例明确诊断的原发性高血压及冠心病患者进行了斜形耳皱皮肤表现的望诊观察,结果97.9%有单侧或双侧斜耳垂皱褶,较国外Frank所报告6的47%(25例)及Christinasen646%发生率为高。候国香等8观察国内西宁地区102例中老年心脏病与耳垂皱褶的关系除得出了各种心脏病耳垂皱褶阳性率高达81.4%外,(其中冠心并发肺心及心衰9例,阳性率为100%)还发现在102例患者中,耳垂皱褶征阳性者心电图或心电监测均有不同程度的ST—T改变,说明耳垂征与心肌缺血关系密切。七十年代中期,美国一些学者在尸检中发现患冠状动脉硬化者,耳垂上几乎都有一条皱褶,其阳性率达90%,相反在11例无耳皱褶的人中,10例冠状动脉都是正常的。故有人称此皱纹为“冠心病沟”。有学者对耳垂皱褶作活检和尸解发现:此系在真皮层局部变薄而呈凹陷,并有弹力纤维,胶原纤维变性与断裂,细小动脉壁增厚及毛细血管扩张等变化9。观耳垂皱褶征之所以对冠心病形成有价值的客观诊断指征,陈光忠等10认为可从“全息生物医学”中找到依据。
全息生物医学,是近年最新的前沿科学之一,它提示了生物体普遍存在全息规律。指出机体的任一相对独立部分都在不同程度上包含了整个机体的变化信息,每个器官各自活动的信息均可按照自身整体的空间排布方式,投射到任一相对独立部分特定区上,似整体成比例的缩小。中医传统理论认为“耳为肾之窍”“耳者宗脉之所聚也”《灵枢·口问篇》,五脏六腑之精气皆汇聚于耳,故此,耳其实也是一个缩小的全息单位,可在耳的相应部位出现各种反应,其中包含压痛,皱褶、结节、色素沉着或脱屑等。这完全符合中医望诊:“视其外而知其内,则知所病”之机理。2脉诊冠心病脉象多见弦、弦细、细、滑、沉、涩、结代、微等10,且会随着病期不同而有所变化:初期以弦脉多见,后期细弱较多。急梗患者从第二周以后滑数脉有所增加,而细脉有所减少。严世芸11认为心肌梗塞患者,其脉象变细而无力,变数或变迟,脉象由匀变不匀,以致出现结代脉或者原有结代脉,后变得更频繁者,均表示心气渐衰。观察冠心病之脉象可予示疾病的顺逆凶吉,如陈镜含12通过临床观察,发现急性心梗患者一般都有涩脉存在。若无结代、虚数、疾促、迟涩等脉出现为顺脉,若迟涩脉并现,是心肌抑制性增高之表现,往往会出现心跳骤停,阿斯综合征。若出现结脉、代脉或结代脉,将提示病情有恶化趋势,应迅速处理。疾脱脉指脉持动极快,一息七至以上,脉形极短,时限缩窄,如豆粒转动来去极速,甚至疾速不可数,其脉或细或弦。当急性心梗出现此脉时,为虚阳上浮,阴阳离决,即将变为室颤而致心跳骤停,病情极为凶险。这表明冠心病的脉象反映多且复杂,同时脉象的诊察有较多的因素均可影响到脉诊,如药物、情绪、气候变更,患者形体等。因此,脉诊不如舌诊明显、客观。根据中医对四诊的分析,郭氏1等对于中医诊断冠心病提出了三个主要条件:1、40岁以上卒发性有胸闷、心痛;2、舌质红赤、紫黯、淡紫或兼边尖瘀斑;3、脉象沉弦细。(以左脉明显)次要条件:1、40岁以上常有心悸、出汗、脉结代;2、面色不华、胸闷、体胖、少寐、多汗。具备两项主要条件或一项主要条件二项次要条件,且无其他明显气滞血瘀疾患者,可以诊断冠心病。应用以上条件验证冠心病准确率达90%左右,对部分病例早期诊断尚不完全具备西医诊断标准者,也可作出及时的诊断。综上所述,中医诊断冠心病,通过诊察的分析,确实提供了不少重要依据及客观体征。但当前仍有问题尚需逐步解决。如冠心病过程中所反映的中医脉象类型多且复杂,同时很多因素往往也影响到脉象的准确,有不少医师认为舌象是冠心病中医辨证论治较可靠的客观指标,尤其是对耳垂皱褶征的观察,清晰可辨。而对脉象的准确观察尚存在一定的困难。因此,如何进一步提高中医脉诊对冠心病的诊察效果,确是一个有待解决的问题。
参考资料
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