《外台秘要方》对黄疸研究的贡献

时间
2008-12-09

摘要:《外台秘要·卷四·温病及黄疸二十门》中共引用有关黄疸病文献17家51条,载方78首,内容比《内经》、《金匮要略》更丰富,是对中唐以前黄疸病相关理论及临床治疗经验的总结。文章从病因、病机、分类法及治法等诸方面进行了论述,病因有外感、饮食不节、饮酒过度、劳倦内伤、起居失调等方面,致黄机理有湿热熏蒸、寒湿郁阻、中焦失和、毒热内熏和肝肾损伤、瘀浊内阻等。分类法除了按张仲景的病因分类外,还有按症状特征分类,按脏腑分类和其他分类。治疗上《外台》已初具分型论治的思想,同时还体现了泻下退黄、活血化瘀和从痰治黄的思路。

黄疸亦称黄瘅,是以面、目、肌肤色黄,小溲黄赤为特征的疾患。《外台秘要方》[1](以下简称《外台》)在《卷四·温病及黄疸二十门》(以下引文及所引方剂未注明卷次者,均出于此)中,共引用文献17家51条,载方78首,是对中唐以前有关黄疸病相关理论及临床治疗经验的高度总结。

病因病机

根据《外台》所载文献认为黄疸的发病原因有五个方面:

1、外感诸邪《外台》中包括了伤寒黄疸和温病(即天行)黄疸,伤寒黄疸指“伤寒,热出表发黄疸”(《黄疸方一十三首》)之兼有表邪的黄疸,是由外感表邪而表邪未尽引起,而“寒湿在表,则热畜于脾胃,腠理不开,瘀热与宿谷相搏,郁蒸不得消”(《诸黄方一十三首》),则为外感寒湿之邪与内在之未消化的饮食水谷相搏结而产生的黄疸。“天行黄疸”是指与时令气候有关的传染性疾病的黄疸,认为“天行毒热”之疫毒之邪也是致黄的重要原因,明确提出:“天行毒热,通贯藏腑,沈鼓骨髓之间,或为黄疸、黑疸、赤疸、白疸、谷疸、马黄等疾。”(《诸黄方一十三首》)和“凡遇天行热病,多必内瘀著黄。”(《黄疸遍身方一十一首》)可见外感不正之气或疫气可以致人发黄,而《外台》对某些黄疸病具有流行性的初步认识,更属可贵。

2、饮食不节 饮食不节是引发黄疸的常见因素,由于饮食不当损伤脾胃肝胆,湿热内生而成黄疸。《外台》指出:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄。”(《急黄方六首》)又说:“谷疸……由失饥大食,胃气冲熏所致。”(《谷疸方三首》)可见,此处以急黄、谷疸为例,指出饮食不节、损伤脾胃是黄疸发生的又一因素。

3、饮酒过度 长期大量饮酒也是黄疸发生的重要因素。《外台》中有“由酒食过度,藏腑不和,水谷相并,积于脾胃。复为风湿所搏,瘀结不散,热气郁蒸”(《黄疸方一十三首》)的认识;又如“夫虚劳之人,若饮酒多进谷少者,则胃内生热,因大醉当风入水”(《酒疸方七首》)而成酒疸。盖因过量饮酒致使湿热内生,或损伤脏腑功能而生黄疸,此实乃长期临床实践观察所得。

4、劳倦内伤《外台》中所载女劳疸的产生就主要责之于房事太过而致发黄。认为“女劳疸……因大劳大热而房室,房室毕入水所致”(《女劳疸方四首》)。又所谓黑疸,是在黄疸日久不愈损伤肝肾的基础上产生的,即“黄疸、酒疸、女劳疸,久久变成黑疸”(《黑疸方三首》),故劳倦内伤也能产生黄疸。

5、起居不节 黄汗病的产生则与起居失调有关。《外台》指出“黄汗之为病,身体洪肿,……此由脾胃有热,汗出而入水中,若浴水入汗孔得之”(《黄汗方三首》),明确阐明了黄汗产生的原因。

黄疸的发病机理,据《外台》所载文献分析主要有以下5个方面。

1、湿热熏蒸 外感湿热之邪,其湿热之邪蓄积于中焦脾胃,并与脾胃之水谷相互搏结,终致脾胃功能失调,湿热蕴蒸中焦,进而使中焦气机郁滞,胆失疏泄,胆汁排泄失常,溢于肌肤而发为黄疸。

2、寒湿郁阻 指外感寒湿之邪,蓄积于中焦,或素体脾胃虚寒,内生寒湿遏阻中焦,使中焦气机郁结不畅,胆汁排泄失常而发为黄疸。

3、中焦失和 或由饮食不节、饮酒过度,损伤脏腑,使脾胃不和,湿热内生于脾胃;或者在饮食不节或饮酒过度的基础上复感寒湿或湿热之邪,以致湿热郁结不散,热气郁蒸,肝失疏泄,脾胃失和,胆汁外溢肌肤而发黄疸。湿热之邪下注膀胱而见小便黄赤,湿热沿肝经上注于目而见目黄。

4、毒热内熏 所谓毒热,指传染性很强并致病力也很强,对人体损伤较大的一种外感热性邪气。因感受了这类传染性很强的“天行毒热”之疫疠邪气,热毒之邪直接侵袭脏腑,使得中焦气机逆乱,功能失调,热毒内瘀熏蒸,胆汁外溢可发为黄疸。另“急黄”重证的产生,或因素有脾胃积热,谷气郁蒸,又突然感受了热毒之邪而致;或是直接受“天行毒热”之邪内侵,使湿热毒邪内郁,终使内郁之热与外感热毒相互搏结于营血而卒然发黄。因其热毒来势凶猛,并直入营血,故发黄迅速,病情险恶。

5、肝肾损伤,瘀浊内阻 各种原因所致的劳力过度或房劳过度者,因劳倦内伤,特别是在黄疸病后期,会出现肝肾俱损,瘀浊内阻,而使肝失疏泄,胆汁排泄失常,外溢发黄,如女劳疸。另外,在慢性黄疸的后期,以上各种原因所致的黄疸日久不愈,都会最终使肝肾虚损,并瘀浊内阻,从而使胆汁排泄不利,形成黑疸。

据上所述,《外台》概括黄疸的病因不外内因与外因两者:饮食不节、饮酒过度或房劳过度而内伤,为引起黄疸的内因;外在的致病因素则指外感湿热、寒湿之邪甚或时行疫毒邪气。并且黄疸的产生常常是在内外致病因素的共同作用下形成的,如《外台》指出:“黄疸之病,此由酒食过度,藏腑不和,水谷相并,积于脾胃。复为风湿所搏,瘀结不散,热气郁蒸”(《黄疸方一十三首》)。《外台》中对黄疸病机的概括,可以归纳为由多种原因所致的脾胃功能失调,胆汁排泄失常,胆汁渗溢肌肤而形成黄疸;其中以湿为病机关键,湿热之象更为常见;而病位主要在中焦脾胃。但值得注意的一点是:王焘撰《外台》时,尚未明确提出黄疸发病与肝胆湿热关系密切,这是《外台》对黄疸病因病机认识与后世的主要不同之处。

分 类

关于黄疸病的分类,《金匮要略》中已将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸。《外台》所载的黄疸分类远较仲景时丰富,拟按以下原则分类。

1、根据病因分类 这是继承仲景根据病因的分类方法,即按引起黄疸的不同原因,而将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、湿疸、劳疸等。这种分类法明了清晰,至今为人们所用。

2、根据病情及症状特征分类《外台》中之黄汗、阴黄、急黄、黑疸等即据此分类。如“黄汗之为病,身体洪肿,发热汗出而渴,状如风水,汗染衣,色正黄如蘖汁”(《黄汗方三首》)即为黄汗;阴黄则是指身肿,身、目、溲俱黄,汗出染衣,唾涕亦黄为主症的黄疸病;急黄则是以突然发黄,起病急重为主要特征的黄疸危重证,如《外台》所云:“卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄”(《急黄方六首》)。另黑疸亦可按此种方法归类,因“黑疸之状,苦小腹满,身体尽黄,额上反黑,足下热,大便黑是也”(《黑疸方三首》)。这种分类后世也多沿用。

3、根据脏腑分类《外台》中,还将饮食不节或醉酒劳伤所引起的黄疸病,根据其临床表现与脏腑的联系来分类,如《古今录验》中所记九疸秦王散方中之分为胃疸、脾疸、肾疸、肺疸、心疸、肝疸等,即为此种分类方式。

4、其他分类法《外台》中还根据五行归类理论、伴见兼症等,提出舌疸、肉疸、髓疸、膏疸、赤疸、白疸、马疸、谙黄等黄疸。

《外台》中黄疸的分类反映了中唐以前医家对于黄疸病的病因病机、症状特点以及与脏腑关系的认识,以上后两种分类法在理论上丰富了黄疸的分类,体现了当时医家对于黄疸认识的不断深入,但临床意义不大。

辨证论治

《外台》中黄疸病的治疗也是根据辨证施治的原则进行的。首先要根据其病症的特点和兼症辨清病证性质。据《外台》记载文献所见,黄疸的基本临床表现为发热,日哺发热,时有恶寒,出汗,全身发黄,如“身黄如橘”、“小便如浓柏汁”、“眼白眼正黄”、“面色洞黄”(《诸黄方一十三首》)、“身体面目皆变黄色”,身体倦怠乏力“而欲安卧”(《黄疸方一十三首》)等,记载症状较为准确。其次根据起病和病程长短辨清缓急,综合以上辨清证型,分型治疗。《外台》对黄疸的治疗,大致分为以下几法。

1、发汗解表、清热利湿退黄法 主要适用于湿热兼表之黄疸,“伤寒,热出表,发黄疸,宜汗之则愈”(《黄疸方一十三首》),如用《伤寒论》之“麻黄醇酒汤方”(《黄疸方一十三首》)及许仁则之“麻黄等五味汤方”(《许仁则诸黄方七首》)。

2、清热除湿退黄法 适用于湿热之黄疸。《外台》中根据兼症分为“湿胜”、“热胜”和“湿热并重”之类同,故又有以下三种除黄法。

(1)淡渗利湿退黄法 治湿重于热之黄疸,用《伤寒论》之“五苓散方”(《黄疸方一十三首》)以利小便除湿退黄,兼以清热。

(2)清热退黄法 用于热重于湿之证,因为里热偏盛,故治当以清热为主,兼利湿退黄,如《广济》“茵陈汤方”、《小品》“三物茵陈蒿汤方”、《删繁》“茵陈汤方”、《近效》“良验茵陈汤方”、《集验》“大黄散方”、《崔氏》“茵陈汤方”、《千金翼》“苦参散”等系列茵陈汤方治疗,以上数方虽组成略有差异,但其清热之功大同。

(3)清热利湿退黄法 治湿热并重之黄疸,除湿清热并重以退黄,方用《伤寒论》“茵陈五苓散方”,以茵陈清湿热退黄,以五苓散淡渗利湿、利尿退黄。

3、清热泻实退黄法 热盛里实所致黄疸,即“胃中有干屎使病尔”,治“宜下之”,用《近效》“成煎猪脂方”、《伤寒论》“猪膏发煎方”、“大黄黄柏皮栀子硝石汤方”和“栀子枳实豉大黄方”或《延年》“栀子汤方”和许仁则“栀子等五味汤方”,《必效》“大黄汤方”、“茵陈汤及丸方”。

4、化瘀除湿热退黄法 黄疸日久不退之疸病,为瘀血兼湿浊所致,用《伤寒论》“硝石矾石散方”、《千金翼方》“茵陈丸”以及《深师》“赤小豆茯苓汤方”治。

5、扶正退黄法 就《外台》所载文献而言,此法适宜于黄疸兼虚证的治疗。临证中有育阴退黄法,如《延年秘录》“麦门冬饮子方”、《伤寒论》“吴兰汤”;益气退黄法,如用《崔氏》“茵陈汤”、《伤寒论》“黄芪芍药桂心酒汤”、“桂枝汤加黄芪五两汤方”;温阳退黄法,如《深师》“赤小豆散”。

6、催吐退黄法 对于因感受“天行毒热”而致的急黄之证,治用“吐”法,涌吐以迫湿热疫毒之邪外出。如《删繁》“瓜蒂散方”、《延年秘录》“瓜蒂散方”及《必效》“瓜蒂散方”;又引《删繁》“瓜蒂散方”及《延年秘录》“瓜蒂散方”。

7、吹鼻取涕退黄法 黄疸轻者,用药吹鼻取涕法,即用吹药入鼻的方法取涕,以迫邪从涕而出而达治疗目的。如《删繁》“瓜蒂散方”及《延年秘录》“瓜蒂散方”、《近效》“瓜蒂散方”。

总之,《外台》对黄疸病的治疗,以利小便除湿为主要的治疗大法;对“天行毒热”及急黄的治法,多用“攻”法,如吐、泻、涕等迫邪毒外出,从而达到祛邪毒以退黄的目的。因此,《外台》对黄疸的治疗,已初具分型论治的思想,其中载方还体现了泻下退黄、活血化瘀退黄和从痰治黄的思想,开拓了今人治黄“但从湿治”的思路。

综上所述,《外台》对黄疸病的研究,是对中唐以前黄疸病认识的全面概括,其所载文献翔实,对后世医家治黄具有重要参考价值。当然,由于时代所限,《外台》中还有些不科学的治法方药记载,如引《必效》之治“女劳之黄方”,显然缺乏科学性和可行性,后世已弃之不用,应予注意。

参考文献

[1] 唐·王焘.外台秘要方(影印本)[M].上海:上海古籍出版社.1987.

广州中医药大学(广东,510405) 陆 健

西安市中医医院(陕西,710001) 李瀛均