摘要：崩漏是妇科急重证之一。傅山在《傅青主女科》中对崩漏的治疗师古而不泥，用药颇具特色。本文就其气血相伍这一治崩特点，从补气药与补血药相伍、养血药与理气药相伍、活血药与理气药相伍这三个方面进行论述。
笔者阅读《傅青主女科》中有关治疗崩漏的论述，深感其擅寓塞流于澄源之中，尤其注重气血相伍，可谓贯穿于诸种治崩法之始终。现谨就此略陈管见，以飨同道。
补气药与补血药相伍
傅山特别重视气血扶正学说，最擅用人参、白术、黄芪补气，当归、熟地补血。崩漏虽属血证，却不能单纯重于治血而忽视治气。傅山言：“血崩而至于黑暗昏晕，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持。若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遽生，而无形之气，必且至尽散，此所以不先补血而先补气也。”血为有形之物，已崩之血不易速生；而气为无形之物，易随血耗散但又易于迅发，故在暴崩之际，以补气为先，以免元气衰败于顷刻之间，显得更有意义。“补气以回元阳于无何有之乡，阳回而气回，自可摄血以归神，生精而续命矣。”临床上血崩重证致晕厥者，注射丽参针或参附针以回阳固脱乃当务之急。另一方面，气赖血充，不补其气，无以摄血，但不补其血，则无以化气，傅氏亦言“单补气，则血又不易生”，所以在补气的同时，须兼顾补血。正如黄绳武教授所言：“气血两补，俾阳复始能壮气摄血，血生始能配气涵阳。如是循环来复，方可渐趋正常。”［1］ 傅氏治崩之方，如固本止崩汤治血崩昏暗、加减当归补血汤治年老血崩、固气汤治少妇血崩、引精止血汤治交感出血、清海丸治血海太热血崩、固气填精汤治行房小产、救败求生汤治产后血崩等，无不体现气血双补之妙。
同是气血双补，不同病因、不同生理时期的崩漏，治疗又各有特点。如对于房劳导致的崩漏，傅氏注重气、血、精三者同补。在年老血崩、少妇血崩、交感出血、行房小产、产后血崩的论述中都有行房不慎的因素，傅氏在这些崩漏的代表方都以补精之味贯穿于补气与补血药之中，善用熟地、山茱萸、山药。而针对不同生理时期的崩漏，傅氏所用的补益气血之药剂量亦不同，在妊娠期和产后期明显增多。如在固气汤和固气填精汤中，人参都重用至一两，而在救败求生汤中更重至二两；在救败求生汤中重用当归达二两之多，与人参、白术各二两相伍，曰：“舍大补其气与血，别无良法也。”可见一斑。
养血药与理气药相伍
从肝论治是傅氏治崩的又一大特色。血崩患者属肝郁者，临床症见月经量多，或经期紊乱，伴胸胁少腹胀痛、心烦易怒、头晕头痛、舌干口渴、脉弦滑或弦数，傅氏治疗此类血崩密切结合肝之特点，即性喜条达、易化火动血、又主藏血。在肝气郁结的情况下“更急则血不能藏，故崩不免也”，确立平肝开郁之治法，认为此证“以火治之，时而效，时而不效……是不识为肝气之郁结……宜以开郁为主，若徒开其郁而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣”，设方为平肝开郁止血汤，方药为白芍、白术、当归、三七末、黑芥穗、丹皮、生地、甘草、柴胡。方中白芍养血柔肝，而当归、三七末、黑芥穗“于补血之中，以行止血之法”，佐以少量柴胡疏肝理气，气血并用，紧扣病机用药，使体阴用阳之肝恢复阴柔之体和正常的疏泄功能，则气血和调，肝之藏血功能亦继之恢复，血崩自止。此方疏肝解郁之力尚嫌不足，如患者肝郁表现明显者，可酌加金铃子散、香附；若肝火炽盛，症见经血色深红、质稠、尿黄、大便干结、舌红苔黄者，在丹皮、生地的基础上酌加炒栀子、龙胆草、夏枯草等增强清泻肝火之功；若兼见肝经湿热症状，如苔黄腻、带下黄稠，宜加败酱草、黄柏清热燥湿止血；若肝阴虚明显者，可酌加枸杞、麦冬滋阴养肝；若患者失血过多，血虚表现明显者，可酌加阿胶、龙眼肉增强养血之效；而对兼见少气懒言神疲者，可加太子参、黄芪以益气。后世对肝郁血崩的治疗亦有选用加味逍遥散加减者，［2］此方疏肝清热，凉血止血，方中亦用柴胡疏肝理气，白芍养血柔肝，实遵傅氏之养血理气相伍之法。故临证用药应在此特点的基础上随证加减。
活血药与理气药相伍
傅氏治崩反对一见血就用收涩止血之品。对闪跌挫伤而致的血瘀型崩漏，症见血崩不止，色黑紫有块，少腹刺痛拒按，舌暗有瘀斑，脉象涩滞者，在病人的元气还未受到损伤之际，“急则治其标”，治以行血去瘀，活血止疼。傅氏言：“倘不知解瘀而用补涩，则瘀血内攻，疼无止时，反致新血不得生，旧血无由化，死不能悟，岂不可伤哉！”设方逐瘀止血汤，方药为生地、大黄、龟版、桃仁、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳。方中用赤芍、丹皮、当归尾、桃仁活血祛瘀，用枳壳理气行滞。可见傅氏治瘀并非单纯活血化瘀，而是气血并用。正因“气为血之帅”，“气滞则血瘀”，“气行则血行”，在众多活血药中稍加理气之品，使得瘀血消散更速，新血得以重生并正常循环于脉内，则“血自止而愈”。谢孟志说：“枳壳善理气以帅血，助上药大开瘀塞之路”，“病在血者，以治血为主，但须佐以理气之药。”［3］ 说明了活血化瘀勿忘理气，确为治疗血瘀型崩漏之要点，再佐以攻下之品大黄，则“逐瘀如扫，而止血如神”。临证若见气滞甚者，症见胁腹胀甚，应酌加川楝子、香附加强理气之效；若小腹痛甚，则加炒蒲黄、五灵脂祛瘀止痛；经血量多者，将归尾换成当归炭以增强活血止血之力；经血量少淋漓者可加茺蔚子、三七；瘀而化热者，兼见口干口苦，血色红量多，可加地榆、仙鹤草、小蓟。如此随证加减，药证相投，立起沉疴。
小 结
妇女以血为本，以气为用，气血调和，则经脉通畅，冲任充盈。崩漏虽属血病，却与气有着密切关系。崩漏者多虚，故傅氏治崩十分注重培补气血，并强调补血必先补气，补气必佐补血，以达到“生气以助生血”，“血旺气得所养，气生血得所依”。而于虚实夹杂者，如兼见肝气不舒或瘀血阻滞之崩漏，傅氏尤重气血并调，补血不忘疏肝，活血兼顾理气，以使气旺血充，血海盈溢有度，月事循期有时。学习总结其用药规律，对指导临证遣方用药大有裨益。
主要参考文献
［1］ 黄绳武.傅青主女科评论［M］.湖北：湖北科学技术出版社．1985：16.
［2］ 史宇广，王耀廷.当代名医临证精华·崩漏专辑［M］.北京：中国古籍出版社．1988：111.
［3］ 谢孟志.《傅青主女科》发挥［M］.北京：中国中医药出版社．1994：26.
广州中医药大学（广东，510407） 陈瑜 指 导 曾诚
