宋金元时期医案发展的成就和特点

时间
2008-12-09

关键词:宋 金元 中医医案 发展史

唐代开创了方、论、药后附案的先河,但还不普遍。到了宋代,随着官方对医学的重视,医学教育得到了迅速的发展。当时医学教育十分注重对学生实际诊疗能力的训练,不但把医案分析列入考核范围,而且要求学生每治一病都要留下医案,记录诊疗经过及所施方药,等到年底,根据医案反映的实际治病水平,决定能否升级或毕业。这种教育方式和制度,大大促进了医案的普及与提高,而方、论、药后附案的格局,至宋代也逐渐被固定下来了。

宋代钱乙《小儿药证直诀》是儿科专著,上卷论证,中卷录案,下卷列方。中卷保存的23则钱乙医案,上挂病症之阐述,下证治方之效验,是方论附案的一种新形式,也是专科辑案的嚆矢。

许叔微的《普济本事方》是一本方书。全书按病症分为25门,共收录370余方,不少方后都附有亲验的医案。如卷二有惊气丸:治惊忧积气,心受风邪,发则牙关紧急,涎潮昏塞,醒则精神若痴。药用附子、南木香、白僵蚕、花蛇、橘红、天麻、天南星各半两,干蝎、紫苏子各一两,朱砂一分。为末,入脑麝少许同研极匀,蜜丸如龙眼大。每服一粒,金银薄荷汤或温酒化下。为了取信于人,许氏特意附上3则医案。他记道:“此予家秘方也。戊申年,军中一人犯法,褫衣将受刃,得释,神失如痴。予与一粒,服讫而寐,及觉,病已失矣。江东提辖张载扬,其妻因避寇,失心已数年。予授此方,不终剂而愈。又黄山沃巡检彦,其妻狂厥者逾年,更十余医而不验。予授此方,去附子加铁粉,亦不终剂而愈。”意在证明该方疗效之确凿,而且经得起重复验证。

《本草衍义》是北宋寇宗写的一本“参考事实,发明良多”的本草专著。寇氏对各药的考订阐述,不仅是汇集诸家之说,以书证书,而且注入自身在实践中亲验的大量材料。如在“桑螵蛸”一药下,即有治验记录:“邻家有一男子,小便日数十次,如米泔,色亦白,心神恍惚,瘦瘁食减,以女劳得之。令服此桑螵蛸散,未终一剂而愈。安神魂,定心志,治健忘、小便数,补心气。桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲(醋炙),以上各一两,为末,夜卧人参汤调下二钱。如无桑上者,即用余者,仍须以炙桑白皮佐之,量多少可也。盖桑白皮行水意以接螵蛸就肾经,

用桑螵蛸之意如此。然治男女虚损、益精、阳痿、梦失精、遗溺、疝瘕、小便白浊、肾衰,不可阙也。”寇宗开拓了以实践经验解释药效的新领域,使“本草之学,自此一变”(清人杨守敬《日本访书志》)。

自从方、论、药后附案以作论说佐证的格局开创以后,历代医家皆仿效之,直到今天,这种形式仍然被广泛采用着。

宋朝时期,医案受到了医家的普遍重视,书写内容和格式渐趋一致,对于脉因证治和理法方药的记载,较为完备。同时,医案的数量也远较唐代为多,钱乙、许叔微两家医案,现存的就有近200例。特别值得大书一笔的是,宋代已经出现了医案专著——许叔微的《伤寒九十论》。它的产生和成就,在医案学的发展史上占有重要地位。

《伤寒九十论》,又名《伤寒治验九十论》,是许氏治伤寒的医案集,也是他运用仲景方的实验录。全书共90论,以医案为单位编序,不分卷次。每论首记病例和治疗过程,然后再以《内经》、《难经》、《伤寒论》等典籍为根据,结合他个人见解加以剖析,阐发病机和处方用药的心得。其中有成功的经验,也有不治病例。案例中,不仅记载了许氏按《伤寒论》常法治疗各病证的经验,而且记载了他根据仲景制方之本意,灵活变通施治的体会。许氏在继承仲景辨证立法经验的基础上,扩大了《伤寒论》方的临床运用范围,使仲景的辨证论治精神得到了进一步的弘扬。该书是在临床实践中发挥《伤寒论》的要籍,在历代医案中也算得上是佳作。清人俞震在《古今医案按》中曾评价:“仲景《伤寒论》,犹儒书之《大学》、《中庸》也。文词古奥,理法精深,自晋迄今,善用其书者,惟许学士叔微一人而已。所存医案数十条,皆有发明,可为后学楷模。”下面举例说明之。

乡人邱忠臣,寓毗陵荐福寺,病伤寒。予为诊视。其发热头疼烦渴,脉虽浮数,无力,自尺以下不至。予曰:虽麻黄证而尺迟弱。仲景云:尺中迟者,营气不足,血气微少,未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪令饮之。翌日病者不耐,其家晓夜督发汗药,其言至不逊。予以乡人隐忍之,但以建中调理而已。及六七日,尺脉方应,遂投以麻黄汤。啜第二服,狂言烦躁且闷,须臾稍定,已中汗矣。五日愈。论曰:仲景虽云不避晨夜,即宜便治;医者亦须顾其表里虚实,待其时日。若不循次第,虽暂时得安,亏损五脏,以促寿限,何足尚者!昔范云为陈霸先属,霸先有九锡之命,期在旦夕矣。云偶感寒疾,恐不及豫盛事,请徐文伯诊视之。恳曰:便可得愈乎?文伯曰:便差甚易,但恐二年后不复起尔。云曰:朝闻道,夕死可矣,况二年乎!文伯以火烧地,布桃柏叶,设席置其卧上,顷刻汗解;以温粉扑之,翌日愈。甚喜。文伯曰:不足喜也。后二年果卒矣。夫取汗先期而促寿限,况不顾表里,不待时日,便欲速愈乎!每见病家不耐三四日,昼夜促汗,医者顾利,恐别更医,随情顺意,鲜不致毙。故书此以为龟鉴。(《伤寒九十论·麻黄汤证第四》)

上案从正反两面对病例的治疗方案进行了讨论,读了之后,会深刻认识到,治疗不循次第,但求暂安是不足取的。案中对麻黄汤证辨析至微,写治疗先后精心斟酌,充分反映了许氏研究《伤寒论》的深厚根底和尊古不泥古的施治特点,为后学者如何灵活变通地运用古方,作出了示范。

金元时期

继宋以后,金元时代出现了各派学说争鸣的局面。以刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪为代表的四大家,竞相著书立说,大大推动了祖国医学理论的发展。他们注重对临证医案的积累和利用,作为论说佐证,以宣传自己的学术主张,这是金元时期医案发展的一个显著特点。

张子和在其著作《儒门事亲》中留下了大量医案,大多集中在《六形三疗》篇中,约有100多种病症的治验案150余则,可以称得上是医案专卷。治法大多取汗下吐三法,或单用,或并用,效果很好。有鉴于此,他认为汗下吐三法,能该尽治病大法,这是“先论其攻邪,邪去而元气自复也。况予所论之法,识练日久,至精至熟,有得无失,所以敢为来者言也”。

李东垣在所撰写的几本著作中,各有医案附录,如他在《内外伤辨惑论》卷中记载了一则自身治验:

予病脾胃久衰,视听半失,此阴盛乘阳,而上气短,精神不足,且脉弦,皆阳气衰弱,伏匿于阴中故耳。癸卯岁六七月间,霖雨阴寒,逾月不止,时人多病泻利,乃湿多成五泄故也。一日,体重肢节疼痛,大便泄并下者三,而小便闭塞。默思《内经》有云:“在下者,引而竭之”,是先利小便也。又治诸泻而小便不利者,先分利之。又云:“治湿不利小便,非其治也”,法当利其小便,必用淡渗之剂以利之,是其法也。噫!圣人之法,虽布在方策,其不尽者,可以意求。今客邪寒湿之胜,自外入里而甚暴,若以淡渗之剂利之,病虽即已,是降之又降,复益其阴而重竭其阳也,则阳气愈削,而精神愈短矣,阴重强而阳重衰也。兹以升阳之药,是为宜耳。羌活、独活、柴胡、升麻各一钱,防风半钱,炙甘草半钱。……一服乃愈。

在这则医案中,李东垣以风药组方来治疗寒湿泄泻,在治法上是一种创新。对治湿治泻必利小便的思路而言,升阳之法是反其道而行之。假如没有自身治验的体会,没有对升降浮沉理论的深刻理解,是无法悟出这种治疗新思路的。

丹溪医案散见在其医著及其门人整理的《丹溪心法》中。《名医类案》、《古今医案按》也有收载。除去重复,约有100余则。认真研读丹溪医案,对于准确理解其学术思想很有帮助。如他在《格致余论》中提出了“病邪虽实胃气伤者勿使攻击论”的学术观点。在论述此论时,丹溪举了三则医案作为佐证。下引其中一则:“叶先生患滞下,后甚逼迫,正合承气汤证。予曰:气口虚,形虽实,而面黄稍白,此必平昔食过饱而胃气受伤,宁忍一两日辛苦。遂与参、术、陈皮、芍药等补药十余帖,至三日后胃气稍完,与承气两帖而安。苟不先补完胃气之伤,而遽行承气,吾恐病安之后,宁免瘦惫乎?”通过具体案例的论证,使读者对丹溪提出的论点有了深刻的理解。

综上所述可以看到,宋金元时期方、论、药后附案资证已相当普遍,自觉积累和利用医案作为论说佐证,以宣传学术主张的意识也日益加强,并且还出现了第一部医案专著。所有这些都是医案成熟的重要标志,并为明代医案成为专门学问奠定了基础。

上海中医药大学中医文献研究所(上海,200032) 陶御风