《西溪书屋夜话录》浅绎

时间
2008-12-09

[原文]一法曰:补母。如水亏肝火盛,清之不应,当益肾水,乃“虚则补其母”之法,如六味地黄丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也。

[浅绎]肝为肾之子,因肝木赖肾水以涵养,所谓“乙癸同源”。水亏而肝火盛,常见头痛眩晕,面红目赤,舌红少苔,脉弦细数者,法当补肾水以养肝,即“虚则补其母”。“寒之不寒,是无水也”,故水亏火炎之证,清之不应者,须六味地黄丸、大补阴丸之类“壮水之主,以制阳光”。

六味地黄丸为滋补肾阴之代表方。费伯雄谓:“药只六味,大开大合,洵补方之正鹄。”由于学派不同,褒贬不一。张山雷指责《医方集解》以之治“肝肾不足,真阴亏损,精血枯竭”不妥,果系精血枯竭,方中“苓丹泽泻,渗利伤阴,岂滋养之正将”?推崇王孟英“补水无泥六味”之说,且援引一贯煎、集灵膏、滋水清肝饮、滋营养液膏、坎离丹等“补水”之剂。山雷之言似过偏激,然所列诸方,确具滋养肝肾之效,可使后学以广见闻。

阴常不足,阳常有余。真阴既亏之人,相火多旺,呈真阴耗竭,孤阳妄行之势。此际用“六味补水,水不能骤生,以生脉保金,金不免犹燥”,大补阴丸能骤补真阴,较之六味尤捷。但诸药禀性苦寒滑腻,食少便溏及停痰伏饮患者忌用。有关资料谓该类方药,具调整内分泌之功,尝用治阴虚火旺之慢性肾炎、高血压、糖尿病、更年期综合征及甲状腺机能亢进等多种疾病。

[程氏歌诀]补母六味大补阴。

[原文]一法曰:化肝。景岳治郁怒伤肝,气逆火动,烦热胁痛,胀满动血等症,用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母,方名化肝煎。是清化肝经之郁火也。

[浅绎]气有余便是火。肝气不舒郁而化火,伤阴动血者,旭高取景岳化肝煎,“清化肝经郁火”。景岳谓:“怒气伤肝,动肝火则火载血上,动肝气则气逆上奔,所以皆能呕血。”强调“若气因火逆者,惟化肝煎”。《本草正》载:贝母“善解肝脏郁愁,亦散胸中逆气”;芍药“补血热之虚,泻肝火之实”;栀子清肝,“使火从小便泄去”;青皮“疏肝破滞气”(山雷谓“非峻品”)。仅此已足解肝郁,清化气火,火降气行,而“血自清”。至于陈皮“散气实痰滞”,而性温燥;泽泻“性降而利,善耗真阴”。旭高较少使用泽泻、陈皮,可能因此。笔者认为以清利肝胆湿热之碧玉散代泽泻,青芬行气之鲜橘叶代陈皮,似为稳妥。

[程氏歌诀]郁怒伤肝用化肝,气逆火动生烦热,青陈丹栀芍泽贝,胁痛胀满或动血。

肝寒肝虚等证治

《内经》丈夫“七八肝气衰”,仲景治肝气上逆之“吴茱萸汤证”及张景岳治寒疝之暖肝煎等,皆属肝气肝阳之虚证。古所谓“肝无温法”、“肝无补法”,虽早已为临床实践所否定,然时至民国初期,张山雷氏仍持“治肝病者,亦从未有当用温补之法者”之说。旭高不泥旧说,能系统提出肝寒肝虚诸证治,诚难能可贵。

旭高论肝气肝阳虚,与江涵暾之观点一致。胡玉伦氏谓“秦伯未认为在肝虚证上,只重视血虚,不考虑气虚,显然是不全面的”。秦氏又在《论肝病》一文中,明确地把肝虚分为肝阴虚、肝血虚、肝气虚、肝阳虚,并提出了肝寒证。从而证明温肝、补肝之说,不仅是学术理论之需要,亦为临床实践所证实。

[原文]一法曰:温肝。如肝有寒,呕酸上气,宜温肝,肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒,加人参、干姜,即大建中汤法也。

[浅绎]肝经固多火证,若其人素体阳虚,或久受外寒侵袭,见肝寒侮胃之“呕酸上气”、小腹痛、疝瘕等,治宜温肝。汇合《笔花医镜》脉左关沉迟,小腹痛,疝瘕囊缩之“肝寒”证,较为全面。

阴寒凝聚,非大温不足以破阴回阳。温肝法以吴萸“入厥阴散寒邪”,更以气温纯阳之蜀椒助之。肉桂辛甘大热,亦治沉寒痼冷之药,合之为温散肝寒凝滞之重剂。如中阳衰微,肝寒之气上逆,见心胸寒痛,呕不能食,上下攻痛,手足逆冷诸症,则加人参、干姜,仿大建中汤温建中阳。

阴气上逆,胸中大寒之证,喻昌谓“治必大建其中之阳,以驱逐浊阴”,且谓趺阳脾胃之脉,为“厥阴所侵侮,其阴气横聚于腹,……阴邪既聚,不温必不散”。法以“大建中脏之阳,以胜上逆之阴”之大建中汤,正合其治。

旭高有温肝法治“脾胃阳衰,浊阴僭逆”之腹痛呕酸;大建中汤加附子、半夏等治中阳素弱之“厥阴寒疝”例,皆取建中阳以驱阴寒。“桂枝下咽,阳盛则殆”。本法较桂枝更为燥烈,用时必须辨证准确,中病即止。若妄施于阴虚之体,则祸不旋踵。

[程氏歌诀]肝寒温肝萸椒桂,参姜加入中虚治。

[原文]一法曰:补肝。如制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜。

[浅绎]肝阳之旺,乃肾阴之亏,所谓“乙癸同源”。张山雷认为“滋养肝肾真阴,即所以涵藏浮越之虚焰”。旭高该法旨在补养肝肾之阴。《笔花医镜》载:“肝之虚,肾水不能涵木而血少也,脉左关必弱或空大。其症为胁痛、为头眩、为目干、为眉棱眼眶痛、为心悸、为口渴、为烦躁发热。”此类病情,不仅水亏,而血亦不足。法中枸杞、制首乌、菟丝子、沙苑蒺藜,皆能滋养肝肾。盖肝藏血,肾藏精,正合“精血互生”之义。脂麻可“泽血”养肝,枣仁“补敛肝气”。特别是酸萸肉,张锡纯谓其“善补肝”,治肝虚元气将脱之证极效。诸药汇合,益精养血,峻补肝肾之阴。如旭高治薛某“肝肾精血衰微”之类中根萌;陈某“先后天俱不足”之幼稚发育,皆从此法加减而获效。

[原文]一法曰:镇肝。如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、青铅、金箔、代赭石、磁石之类。

[浅绎]肝风鸱张,上冒巅顶,见头痛眩晕,目胀耳鸣,发痉神昏,甚至倒仆者,亟宜镇肝。张山雷氏谓:“肝火上逆,肝风上扬,非镇不可。”旭高指出,“风火炽盛,草木诸药,不能平旋动之威。非用石药之剽悍滑疾者,不足以胜之”。故取重镇之介石药为法。方中青铅有毒,宜慎用。而石决明、龙骨、龙齿、牡蛎、磁石,皆能潜藏浮阳。金箔更清“有余之木火”,赭石亦“降胃降冲”之品。全方堪称镇肝重剂。

肝阳易动之人,多有惊悸怔忡、健忘恍惚等阴血不足之证,而重镇诸药究属治标,宜参伍酸甘厚味,滋填肝肾之阴,方臻完善。如王孟英治相室阴虚患感,过投消散,见“营液重虚,本实欲拨”之险证。治于龙齿、牡蛎、紫石英、龟板、鳖甲等重镇药中,更配西洋参、熟地、杞子、阿胶及甘麦大枣等,组成“介类潜阳,重镇理怯,酸甘化液,厚味滋阴”之复方,服之霍然病已。

旭高用药极为简练。如某之内风案,系相火内风,走窜入络,谓“非清不足以熄火,非镇不足以定风,然而络脉空虚,非堵截其空隙之地,又恐风火去而复来。故清火、熄风、填窍三法,必相须为用”。法取风引汤去姜、桂,加磁石、石决明,使合龙牡以镇肝,更入羚羊角熄风。因其配伍缜密,张山雷赞其为“最是治内风上僭,血冲脑经者第一神剂”。

笔者认为宜参阅张锡纯之镇肝熄风汤、建瓴汤之组方配伍。张聿青以龙、牡、鳖甲、上濂珠等介类药,合滋水及补脾胃之药,治胡某“阳气化风,鼓动不息”之案,集思广益,领会其用药思路,确有金针度人之妙。

[原文]一法曰:敛肝。如乌梅、白芍、木瓜。

[浅绎]岳美中教授对“敛肝”见解独到,兹节录于次。谓“敛肝可选用龙骨、酸枣仁、炒白芍、龙齿、乌梅、木瓜。”引用黄宫绣“肝气既浮……是犹木气过泄,日久必有强直之害,不治不足以折其势”之观点。且谓旭高于黄氏法中去龙骨、枣仁,“简化为乌梅、白芍、木瓜三味,而张山雷则在王氏的基础上,去木瓜而代以萸肉”。借张山雷“白芍清肃,而微含摄敛作用,能收纳肝脾耗散之气火,故亦能定肝脏自动之风阳”、“萸肉酸收,温养肝肾真阴,然酸敛有余,滋填不足,摄纳元阴,是其专职,故肝肾阴虚而气火不藏者,断推必需之品,柔驯横逆,效力尤在白芍之上,是以肝胆气旺,荡决莫制者无上妙药”、“乌梅酸收,故能敛肝”诸论。并举白芍15~30g,佐以藕节30g,生地12~24g等药,治咯血之例。还谓“白芍止血,亦敛肝之作用”。特引《内经》“以酸泻之”之旨,申其“肝以敛为泻”,对理解敛肝,堪称画龙点睛之笔。

无独有偶,王孟英治某妇妊娠,血久溢于上下,甚至纳食即吐,脉滑数有力。谓其“证不属虚”,经医治血止,仍见得食即呕,口渴心忡,短气似促等肝横不柔,“余热仍从气分上行”之证。治于参、麦、茹、斛等药中,加白芍、木瓜,且重用乌梅投之,次日即能吃饭,此亦肝以敛为泻之例。

[原文]此三法,无论肝气、肝风、肝火,相其机宜,皆可用之。

[浅绎]此处未能查得相关资料,绎注暂缺。

[程氏歌诀]补肝沙苑首乌丝,杞子枣仁萸肉脂,镇肝牡决龙骨齿,金箔青铅代赭磁,敛肝乌梅木瓜芍,三者随宜皆用之。

[原文]一法曰:补肝阴。地黄、白芍、乌梅。一法曰:补肝阳。肉桂、川椒、苁蓉。一法曰:补肝血。当归、川断、牛膝、川芎。一法曰:补肝气。天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。

[浅绎]肝乃体阴用阳之脏。体属阴主血,用属阳主气。若其人先天禀赋不足,后天失调,或受饥劳斫丧诸损,皆可致阴阳气血之虚。旭高在“肝无补(温)法”尚未被完全否定之时,能系统提出补肝之阴阳气血,诚乃中医学术之一大进步。

肝阴虚多兼肝血虚证候,如头晕、目眩、肢麻,常有舌红少津,脉细数等症状。阴虚者阳易亢,多伴面红、目赤、耳鸣,情绪易激动诸特点。补肝阴法之地黄、白芍、乌梅,即于敛肝法中,以滋补肝肾之地黄易木瓜,义同“乙癸同源”之理。

已故名中医蒲辅周谓:“肝阳虚则筋无力,恶风,善惊悸,囊冷阴湿,饥不欲食”。旭高以肉桂、川椒、苁蓉补肝阳,即于温肝法中,以“温润潜阳”之苁蓉易吴萸,变破阴回阳之剂,为温养肝阳方。

肝血虚以惊悸,头昏目眩,肢体麻木,经少经闭为主症。旭高补肝血诸药,似沿袭洁古《脏腑药式》之例,笔者对此不敢恭维。当归固为补血要药,“其气最雄”;川芎“疏泄力迅”。二物皆“有阴无阳,有走无守”。因其辛温助动,于阴血亏虚不能涵阳之证,实为禁剂。且归、芎配伍,即《医宗金鉴·妇科》“逐瘀”之佛手散。而续断以“通络活血”见长,牛膝引药下行,实非“自有滋补能力”。据山雷之意,可于洁古“补母”所录之杞子、地黄、阿胶、菟丝之类以充之。

气主煦之,气虚者阳亦微。有关资料谓肝气虚,以疲乏不能耐劳,胆怯,头身麻木为主症。王氏补肝气诸药,亦撷自《脏腑药式》,张山雷对其极不满意。谓杜仲“滋补肝肾”,羊肝“补肝明目”,天麻“养液以熄内风”,白术“以补土胜湿见长”,菊花“清泄肝火”。而细辛、生姜更无补肝气之功。此洁古援引他脏之例,所选药物“不能纯粹”,因而有“百思不得其解”之叹。故指出“补气一门,终是无中生有,不如去之为允”。旭高该法诸药实源于此,有待斟酌。

如张锡纯有重用黄芪24g,配柴胡、川芎、干姜等治“肝气虚”,与以黄芪佐萸肉“壮旺肝气”之论。唐宗海以川芎、当归、吴萸、白术、独活等“辛甘补肝用”及巴戟之“温敛肝气”。笔者认为上述药物,皆可选之以补肝气。

[程氏歌诀]补肝气药效堪夸,白术天麻与菊花,细辛生姜辛以补,羊肝杜仲用相和,归芎膝断补肝血,苁蓉椒桂补肝阳,肝阴地黄芍乌梅,四法精研详细审。

结束语

《夜话录》中治肝30法,以肝气、肝风、肝火三者为纲,调整脏腑间之生克制化关系,达到平衡协调之目的。《中医各家学说》谓其治标治木,兼顾虚实,泻子补母,培土制木,以及乘侮冲逆,兼挟诸治,就是为“调整肝木与四脏之间的关系”,周到完备,诚乃论治肝病之津梁。

肝病学说已为广大学者瞩目,如《临证指南医案》以肝风、肝火、木克土名篇。而王孟英、李冠仙、陈良夫、张山雷等先哲皆以擅长调肝著称。时贤岳美中、程门雪、傅宗翰等亦各有创见。陈家旭谓:“中医肝脏具有比西医肝脏更为广泛的作用,它包括神经、内分泌、血液、消化等系统生理病理内容。”沈仲圭氏指出,临床所见杂病,以肝病为最多。如高血压、神经性失眠、精神分裂症、泌尿系感染、消化性溃疡、慢性肝炎及妇科月经不调、崩漏、目疾等都与肝经有关,认为“对肝病的治法颇有研究的必要”。张山雷氏谓:“善调其肝,以治百病,胥有事半功倍之效”,实为见道之言。

《夜话录》乃旭高之学术结晶。程门雪氏赞其“治病方法极为详备,条条皆是实用之方,非凿空谈玄者比”。由于受历史条件限制,且属个人意见,其间亦有不足之处。如岳美中氏谓其治肝不用柴胡,“是治肝病药法中一大损失”。黄文东氏谓“以后11方,似有可商榷之处”。且体例不清,篇首缺少导读序例,立法不够严谨,有互串重复之嫌。我们固不应苛求古人,且有谓其为残卷,学习时宜参《王旭高医书全集》,特别是《环溪草堂医案》,仔细领会其调肝用药规律及学术风格。希广大中西医工作者,运用现代医学理论与技术,研究出新的成果,进一步丰富中医肝病学说之内涵。(续完)

应城市中医医院(湖北,432400)彭景星 彭慕斌